Вакцинний Саміт 2018. Нові виклики для системи громадського здоров’я

Від попередження окремих захворювань – до покращення здоров’я  всього суспільства.

9 листопада 2018 року в Києві в рамках науково-практичної конференції «Питання імунології в педіатрії» відбувся сателітний симпозіум «Вакцинний Саміт 2018» із міжнародною участю, присвячений актуальним питанням вакцинації та удосконалення профілактичної роботи у боротьбі з інфекційними захворюваннями.

Захід, який проходив за підтримки компанії GSK Україна, об’єднав провідних міжнародних фахівців у галузі імунізації, представників вітчизняних наукових установ, імунологів, сімейних лікарів, педіатрів, неонатологів та журналістів спеціалізованих ЗМІ. Оскільки Саміт проводився в режимі прямої веб-трансляції, отримати інформацію про останні досягнення світової науки в галузі імунізації та долучитися до дискусії змогли фахівці з Харкова, Дніпра, Вінниці, Одеси та Львову.

Вакцинація – один із найбільш успішних та економічно ефективних заходів профілактики інфекційних захворювань із-поміж усіх, що існують сьогодні. За винятком використання чистої питної води, жодні інші заходи, навіть застосування антибіотиків, не здійснили такого значного впливу на зниження рівня смертності, як використання вакцин1. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), завдяки щепленням щороку у світі вдається попередити від двох до трьох мільйонів смертей, а за умови підвищення глобального рівня імунізації ці цифри зросли б ще на 1,5 мільйона. Сьогодні вакцини захищають людство від  30 захворювань, зокрема таких небезпечних, як рак шийки матки, поліомієліт, дифтерія, кір, правець, гепатит В, кашлюк, пневмонія, краснуха. Крім того, попереджуючи захворювання, щеплення допомагають обмежити зростання антибіотикорезистентності – явища, яке набуває масштабу глобальної загрози здоров’ю та безпеці людства2.

Незважаючи на зусилля, які докладаються у світі для збільшення рівня охоплення вакцинацією, глобальний показник протягом кількох років залишається на рівні 85%. Саме стільки дітей у світі (близько 116 мільйонів) отримали впродовж 2017 року три дози комбінованої вакцини проти дифтерії, правця і кашлюку, і стільки ж вакциновані проти поліомієліту. Поряд із тим глобальний рівень охоплення імунізацією проти краснухи становить усього 52%, пневмококової інфекції – 44%, ротавірусу – 28%, дві рекомендовані дози вакцини проти кору отримали тільки 67% дітей3.
 
Важливим фактором на сьогодні є кількість і швидкість поширення захворювань. Низькі показники охоплення імунізацією свідчать про високу ймовірність спалахів небезпечних захворювань, як це сталося у Європейському регіоні ВООЗ, де у 2017 році було зафіксовано близько 22 000 випадків захворювання на кір, а протягом січня-лютого 2018 року – 11 000 випадків. Найбільші спалахи кору зараз протікають в Україні, Франції, Греції та Сербії. Головною причиною катастрофічної ситуації, що склалася, фахівці називають неефективність впровадження програм імунізації: у 2016 році кожна 15-та дитина в регіоні не отримала навіть першу дозу вакцини проти кору4 – захворювання, від якого лише у 2016 році у світі померло 89 780 осіб. У той час сьогодні існує ефективна вакцина з прийнятною переносимістю, використання якої протягом 2000–2016 років завадило приблизно 20,4 мільйонам смертей від кору у світі5.

Найгірша ситуація щодо захворюваності на кір у Європейському регіоні ВООЗ спостерігається в Україні, де на початок 2016 року другу дозу вакцини проти кору, паротиту та краснухи (КПК) згідно з національним календарем щеплень отримали тільки 31% дітей (проти 95% у 2008 році)6. Це найнижчий рівень охоплення вакцинацією проти кору в Європейському регіоні ВООЗ та один із найнижчих у світі: у 2017 році Україна ввійшла в десятку країн, де цей показник був меншим 50% (разом з Анголою, Сирією, Південним Суданом, Нігерією та Сомалі)7. Загрозлива ситуація склалася в Україні і щодо охоплення населення імунізацією проти дифтерії, правця, кашлюку та поліомієліту: так, у 2016 році 3 рекомендовані дози вакцини АКДП отримали лише 19% дітей, а 3 рекомендовані дози оральної поліовакцини (ОПВ) – 56% дітей6. 

До катастрофічного зниження охоплення імунізацією населення України призвела насамперед недовіра суспільства до вакцинації. Учасники «Вакцинного Саміту 2018» відзначили, що першим кроком для подолання ситуації, що склалася, та відновлення довіри до імунізації має бути об’єднання зусиль медичної спільноти, держави і громадськості для розвінчування міфів про вакцинацію шляхом надання суспільству достовірної, науково обґрунтованої інформації.

Так, Отавіо Цінтра (Otavio Cintra), медичний директор GSK Вакцини з наукових питань та громадського здоров’я, Бельгія, у своєму виступі в рамках саміту зупинився на питанні вакцинації дітей із груп ризику.

У розвинених країнах вакцинація рекомендована як недоношеним дітям, так і дітям та дорослим з ослабленою функцією імунної системи внаслідок вроджених або набутих порушень, захворювань та/або їх лікування; дітям та дорослим з автоімунними захворюваннями – такими, як системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, розсіяний склероз; пацієнтам з онкологічними захворюваннями та особам із хронічними захворюваннями: аспленією або гіпоспленією, хронічною серцевою недостатністю, хронічними захворюваннями легень, хронічною печінковою недостатністю, хронічною нирковою недостатністю, у тому числі пацієнтам на діалізі8–10.

Робити недоношеним дітям ті ж планові щеплення, що і доношеним, рекомендують, зокрема, Всесвітня організація охорони здоров'я11, Консультативний комітет із питань вакцинації12, Американська академія педіатрії13,14, Канадський довідник із питань вакцинації15, Діючий комітет із питань вакцинації Німеччини (STIKO)16, Міністерство охорони здоров'я Англії17. Недоношених дітей вакцинують у тому ж віці і використовуючи той же графік, що й у випадку доношених дітей, відповідно до стандартних рекомендацій11–17.

Важливість вакцинації недоношених дітей, народжених із низькою масою тіла, обумовлена насамперед порушенням функції імунної системи, спричиненим незрілими фізичними бар’єрами проти інфекцій, порушеннями вродженої та адаптивної імунних відповідей і скорочення часу передачі материнських антитіл через плаценту18, що в поєднанні призводить до підвищення ризику розвитку захворювань, зокрема вакцин-контрольованих19. 

Так, у випадку кашлюку ризик більш важкого перебігу захворювання у недоношених дітей порівняно з доношеними зростає у п’ять разів20, у випадку пневмококової інфекції – у 2,6 рази у немовлят із масою тіла менше 2500 г і в дев’ять разів у дітей, народжених до 32-го тижня21, у випадку грипу – у 2,5 раза22. У випадку ротавірусного гастроентериту у недоношених дітей із дуже низькою масою тіла (<1500 г) і низькою масою тіла (1500–2499 г) ризик госпіталізації зростає у 2,6 рази порівняно з доношеними немовлятами19, 23.

Щодо ефективності вакцинації недоношених дітей, зокрема проти кашлюку, дослідження, яке оцінювало всіх немовлят у Норвегії, народжених із 1 січня 1998 року до 31 грудня 2010 року (36 913 пологів, а це 5%, що були передчасними), показало, що недоношені діти отримують найбільшу користь від введення вакцини, оскільки ефективність вакцинації в цій групі залишається високою. Для імунізації використовувалась вакцина ІНФАНРИКС™, яка пізніше була замінена вакциною ІНФАНРИКС™ ІПВ ХІБ (3, 5, 11-12 місяців)24.

Акцентуючи увагу присутніх на важливості вакцинації осіб із хронічними захворюваннями, Отавіо Цінтра привів факти, які доводять, що пацієнти з бронхіальною астмою мають високий рівень захворювань, зумовлених вірусом грипу25, а пацієнти з хронічними захворюваннями, що вимагають частого відвідування лікувальних закладів чи тривалої госпіталізації, як у випадку онкологічних захворювань, – високий ризик розвитку пневмококової інфекції26.

Доповідач наголосив, що вакцинація проти пневмококу рекомендована при кохлеарній імплантації. Як показало дослідження, проведене в США, частота розвитку менінгіту, викликаного Streptococcus pneumoniae, складає 138,2 випадки на 100 000 людино-років, що більш ніж у 30 разів перевищує захворюваність у групі людей того ж віку загальної популяції США27. Деякі з найбільш поширених збудників, виявлених при гострому середньому отиті, також часто спричиняють бактеріальний менінгіт28. З огляду на це Центр із контролю та профілактики захворювань в США рекомендує пневмококову вакцинацію всім особам, які користуються кохлеарними імплантами.

Резюмуючи наведені дані, Отавіо Цінтра уточнив, що інактивована вакцина може безпечно призначатися пацієнтам із групи ризику, однак існує ймовірність, що знадобляться додаткові дози у зв'язку зі зниженням імуногенної відповіді. Під час розгляду питання про використання живої вакцини у дітей та підлітків з ослабленою функцією імунної системи необхідно бути обережним29. При цьому недавно проведене або заплановане хірургічне втручання не є протипоказанням до вакцинації, а недавно проведена вакцинація не є протипоказанням до операції. Якщо планову операцію/анестезію можливо відкласти, рекомендують відтермінувати її на один тиждень після введення інактивованої вакцини і на три тижні після введення живої аттенуйованої вакцини у дітей. Планова вакцинація може бути відкладена на один тиждень після проведення операції30.

Селім Бадур (Selim Badur), медичний директор GSK Вакцини з наукових питань та громадського здоров’я, Бельгія, розповів учасникам «Вакцинного саміту-2018» про те, чому важливо захищати від вакцин-контрольованих захворювань дорослих.

Загалом поширеність вакцин-контрольованих захворювань серед дорослих вища, ніж серед дітей31. Серед понад 40 000 смертей від вакцин-контрольованих захворювань, які фіксуються щороку в США, 99% припадає на дорослих32. Однак охоплення вакцинацією у дорослих для більшості рекомендованих вакцин низьке31. Це призводить до зниження рівня колективного імунітету в популяції, зміщення тягаря деяких захворювань до старших вікових груп, поступового повторного виникнення захворювання у дорослих і підлітків та, як наслідок, продовження існування вакцин-контрольованих захворювань та їхнього впливу на епідситуацію. Наприклад, у Європі більшість випадків правця сьогодні припадають на людей похилого віку через знижене охоплення вакцинацію або послаблення імунітету33, а кір повторно виник у Європейському регіоні ВООЗ внаслідок субоптимальних рівнів імунізації в старшій віковій групі34, 35.

Імунна система змінюється протягом усього життя людини, а тому для ефективної профілактики захворювань та покращання рівня здоров’я і добробуту потреба в програмах вакцинації існує на всіх вікових стадіях. Питання стає особливо актуальним з огляду на зростання тривалості життя і старіння населення, що призводить до збільшення у світі кількості дорослих, чутливих до вакцин-контрольованих захворювань – як внаслідок відсутності щеплень, так і через послаблення з роками імунного захисту, сформованого свого часу після вакцинації. Приклад – Австралія, де кількість випадків кашлюку у дорослих зросла із 37% у 1993–1994 роках до 81% у 2004–2005 роках36. 

Вакцинація відіграє важливу роль для забезпечення здорового старіння. З огляду на підвищену сприйнятливість до інфекційних захворювань через старіння імунітету, коморбідність, знижену відповідь на терапію, застосування великої кількості лікарських засобів та часте перебування в медичних закладах людям похилого віку рекомендований певний набір щеплень. До списку входять: імунізація проти кашлюку для підвищення якості життя та вакцинація проти грипу, пневмококової інфекції, гепатиту А, дифтерії і правця – для зниження рівня смертності37. Водночас  вакцинація від пневмококу та грипу захищає від серцево-судинних захворювань, зменшуючи загальний тягар для системи охорони здоров’я. 

Під час свого виступу Селім Бадур також приділив увагу досвіду вакцинації вагітних у світі, оскільки вагітність пов’язана з підвищеною сприйнятливістю до деяких захворювань та тяжкістю їхнього перебігу. Вагітні жінки більш чутливі до малярії, лістеріозу та ВІЛ-1, тяжче переносять грип, герпес простий, віспу, кір, гепатит Е, вітряну віспу, кокцидіомікоз38, тоді як вакцинація здатна захистити матір та плід протягом вагітності і дитину в перші тижні після народження.

Важливим напрямком програми вакцинації протягом життя у сучасному глобалізованому світі має бути імунізація мандрівників та мігрантів, оскільки велика кількість переміщень між країнами та континентами підвищила потенціал поширення інфекційних захворювань, створивши умови для розповсюдження патогенів у новому середовищі та зростання впливу інфекційних захворювань. Імунізація – ключовий компонент й у програмах контролю інфекційних захворювань серед працівників системи охорони здоров’я та військовослужбовців.

Резюмуючи сказане, Селім Бадур підкреслив, що вакцинація протягом усього життя зміщує пріоритет із попередження окремих захворювань на покращення здоров’я загалом, а успішна реалізація програми залежить від прийняття медичною спільнотою та населенням довготривалої цінності попередження захворювання. Необхідні колективні зусилля як органів системи охорони здоров’я, медичних товариств, навчальних медичних закладів, фахівців сфери громадського здоров’я та виробників вакцин, так і держави, політиків і регуляторних органів, громадськості та ЗМІ.

Учасники «Вакцинного Саміту 2018» одноголосно відзначили важливість упровадження програм масової імунізації серед усіх вікових груп для формування популяційного імунітету і максимального захисту від вакцин-контрольованих інфекцій, що є запорукою епідеміологічного благополуччя країни.

*
1Plotkin SL & Plotkin SA. Chapter 1 in Plotkin SA et al. Vaccines. 6th Edition, Elsevier Saunders, 2012;
2WHO, 2017. World Immunization Week. http://www.who.int/campaigns/immunization-week/2017/infographic/ru/
3WHO, 2018. Immunization coverage. http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/immunization-coverage
4WHO, 2018. European Immunization Week. http://www.euro.who.int/en/media-centre/events/events/2018/04/european-immunization-week-2018/news/news/2018/04/european-immunization-week-vaccination-is-a-right-and-responsibility-for-all
5WHO, 2018. Measles. http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/measles
6WHO, 2018. Ukraine restores immunization coverage in momentous effort to stop measles outbreak that has affected more than 12 000 this year. http://www.euro.who.int/en/countries/ukraine/news/news/2018/05/ukraine-restores-immunization-coverage-in-momentous-effort-to-stop-measles-outbreak-that-has-affected-more-than-12-000-this-year
7WHO, 2018. Immunization, Vaccines and Biologicals. http://www.who.int/immunization/newsroom/2018_infants_worldwide_vaccinations/en/
8The Australian Immunisation Handbook 10th edition (updated August 2017)
9Canadian Immunization Guide
10Recpommended Immunization Schedule for Children and Adolescents Aged 18 Years or Younger, USA, 2018. https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/0-18yrs-child-combined-schedule.pdf Accessed 5 July 2018
11World Health Organization (WHO), 2017. Recommended Routine Immunizations for Children
12Kroger AT et al. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
13Saari TN et al. Pediatrics 2003;112(1 Pt 1):193–198
14American Academy of Pediatrics. In: Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases
15Canadian Immunization Guide
16Statement of the German Standing Committee on Vaccination at the Robert Koch Institut
17Public Health England, 2017. In: The Green Book [See slide notes for full reference details]
18Baxter D. Hum Vaccin 2010; 6:494–505
19Gagneur A et al. Hum Vaccin Immunother 2015; 11:2556–2563
20Marshall H et al. Pediatr Infect Dis 2015; 34:339–345
21Shinefield H et al. Pediatr Infect Dis J 2002; 21:182–186
22Garcia M et al. Epidemiol Infect 2015; 143:2939–2949
23Newman R et al. Pediatrics 1999; 103:E3
24Riise ØR et al. Pediatr Infect Dis J 2017; 36:e151–e156
25Miller EK et al. Pediatrics 2008; 121:1
26Thomas Hjuler et al., Pediatrics 2008; 122:e26–e32
27Jennita Reefhuis et al., N Engl J Med 2003; 349:435-45
28Charissa N. Kahue et al., Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2014, 22:359–366
29Nigel W Crawford et al., Expert Rev. Vaccines 10(2), 175–186 (2011)
30The Australian Immunisation Handbook 10th edition (updated August 2017)
31Williams WW et al. MMWR Surveill Summ 2016; 65:1–36
32HealthyPeople.gov, 2014. Immunization and infectious diseases.
https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/immunization-and-infectious-diseases  (accessed 18 October 2018)
33European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)
34ECDC, 2012. European monthly measles monitoring, February 2012.
http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm.aspx?List=4f55ad51-4aed-4d32-b960- af70113dbb90&ID=547 (accessed 18 October 2018)
35Carrillo-Santisteve P & Lopalco PL. Clin Microbiol Infect 2012; 18:50–56
36Viney KA et al. NSW Public Health Bulletin 2007; 18:55–61
37Lang PO & Aspinall R. Drugs Aging 2014; 31:581–599
38Kourtis AP et al. N Engl J Med 2014; 370:2211–2218