Применение вазоактивных средств при головной боли

Агонисты серотониновых рецепторов — триптаны — суматриптану золмитриптан, наратриптан купируют паретическую вазодилатацию, нормализуют тонус паретичных артерий при приступе мигрени.

Антагонисты серотониновых рецепторов (кетансерин, ритансерин), действующие преимущественно на ЦНС, применяют для лечения гипертонической болезни, атеросклероза с артериальной гипертензией, заболеваний с ангиоспазмами периферических артерий — болезни Рейно и перемежающейся хромоты.

Ципрогептадин, пизотифен, празохром назначают в межприступный период мигрени.

Средства, действующие преимущественно на гладкие мышцы сосудов, в зависимости от влияния на ферментные системы (аденилатциклаза, ФДЭ) относятся к разным фармакологическим классам: производные изохинолина, имидазола (папаверин, но-шпа), производные пурина (ксантина — эуфиллин, пентоксифиллин), малого барвинка (винпоцетин, винкапан, винкатон).

Они оказывают спазмолитическое действие, однако при исходно сниженном тонусе артерий дают вазотонический, венотонический эффект. Последняя способность особенно выражена у производных пурина (ксантина). Фармакотерапевтический эффект связан также и с влиянием препаратов на текучесть крови, агрегационную способность тромбоцитов, а также с ноотропным действием.

Механизм действия нитратов связывают с образованием оксида азота («эндотелиальный расслабляющий фактор»), который в свою очередь уменьшает внутриклеточное содержание Са в гладкой мускулатуре. Дилататорный эффект нитратов больше сказывается на венах. Переполнение внутричерепной венозной системы вызывает распирающую головную боль.

Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) (БКК) препятствуют поступлению Са в гладкомышечную клетку снижают тонус коронарных и периферических сосудов, уменьшают сократимость миокарда, подавляют образование и проведение электрических импульсов по проводящей системе сердца. Полагают, что действие одного из них — нимодипина сказывается преимущественно на церебральных артериях.

Гибель нейронов при отеке мозга, вызванном ишемией и гипоксией определяется не только накоплением ионов Na , но и значительным повышением внутриклеточной концентрации ионов Са . Поэтому блокаторы кальциевых каналов играют протективную роль, предупреждая гибель отечного нейрона в условиях ишемической гипоксии и отека мозга.

Традиционно более широко применяются нифедипин (особенно в быстродействующей форме — адалат), нимодипин (нимотоп), амлодипин (норваск).

Широко применяются препараты пролонгированного действия: на базе верапамила — веракард, изоптин SR 240, верогалид ЕР 240, лекоптин, финоптин, фламон; на базе дилтиазема — блокальцин 90 ретард, дильцем, кардил, этизем; на базе нифедипина — адалат SL, зенусин, кордафлекс, кордипин ретард, коринфар ретард, нифекард XL.
Все БКК применяются для лечения АГ и стенокардии. Не исключен их эффект как протекторов нейронов при ишемической гипоксии.

Наиболее частыми побочными эффектами производных дигидропиридина являются связанные с вазодилатацией прилив жара и головная боль, отек лодыжек, который лишь частично уменьшают диуретики.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) тормозят образование прессорного пептида — ангиотензина II. Несмотря на снижение системного АД, мозговой кровоток и его регуляция обычно не меняются. ИАПФ снижаютриск кровоизлияния и отека мозга при артериальной гипертензии, по-видимому, вследствие уменьшения фибриноидных изменений и некроза сосудистой стенки.

У больных с артериальной гипертензией и очаговыми поражениями мозга при лечении ИАПФ на фоне снижения системного АД мозговой кровоток увеличивается на 10%. Природный ИАПФ тепротид купирует спазм артерий мозга при субарахноидальном кровоизлиянии.

Снижение системного артериального давления и периферического сосудистого сопротивления ведет к снижению нагрузки на сердце и увеличивает сердечный выброс. ИАПФ снижают содержание альдостерона, что приводит к выведению из организма ионов натрия и задержке ионов калия. Расширяется периферическое русло, уменьшается венозный возврат крови к сердцу. Уменьшение ангиотензина II не только в плазме, но и в мышце сердца предупреждает дилатацию левого желудочка и его гипертрофию.

Группа ИАПФ включает такие препараты, как квинаприл (аккупро), лизиноприл (диротон, принивил, даприл), моэксиприл (люэкс), периндоприл (престариум, ковсрекс), рамиприл (тритаце, кориприл), трандолаприл (гоптен), фозиноприл (моноприл), цилазаприл (инхибейс, прилазид). Последние 4 препарата отличаются пролонгированным действием, для поддержания терапевтического эффекта достаточно одного приема в сутки.

Препарат периндоприл в условиях мультицентрового рандомизированного исследования [в течение 1,5—3 лет] показал способность, надежно контролируя АД, снизить число геморрагических инсультов в 2 раза.

ИАПФ применяют при артериальной гипертензии, особенно реноваскулярного генеза, при гипертоническом кризе, застойной сердечно-сосудистой недостаточности, ангиоспастической форме болезни Рейно, ДЭП с артериальной гипертензией или застойной сердечной недостаточностью.

При этих формах ИАПФ нередко более эффективны, чем симпатолитики, действующие на симпатические окончания, а-блокаторы и антагонисты кальция. При длительном лечении возможны слабость, головная боль, головокружение, протеинурия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гиперкалиемия (особенно в сочетании с гепарином), ангионевротический отек, извращение или утрата вкусовых ощущений.

Комбинация ИАПФ с другими антигипертензивными средствами, в том числе с антагонистами кальция, в-блокаторами и диуретиками, повышает их эффективность. НСПВС, особенно индометацин, снижают антигипертензивное действие ИАПФ. При внезапной отмене ИАПФ резко повышается АД (синдром отмены), вновь появляется артериальная гипертензия, повышается диастолическое АД.

Антагонисты (блокаторы) ангиотензин (AT) Н-рецепторовбло-кируют действие AT II на его рецепторы в гладкой мускулатуре артерий и купируют его вазоконстрикторный эффект. Таким образом, точкой приложения их действия оказывается последнее звено вазоконстрикторной системы ангиотензиноген-ангиотензин II. В отличие от ИАПФ они не тормозят расщепление брадикинина и других кининов и поэтому их действие не сопровождается кашлем.

В ряду этих препаратов: вальсартан (диован), ирбесартан (апра-вель), лозартан (козаар), кандесартан (атаканд), телмисартан (микардис, прайтор), эпросартан (теветен). Из побочных эффектов отмечают симптоматическую артериальную гипотензию, возможность гиперкалиемии. Необходима предосторожность при стенозе почечных артерий, при стенозе аортального и митрального клапанов, при обструктивной кардиомиопатии. Мультицентровые исследования сравнительной эффективности блокаторов Ат П-рецепто-ров не проводились.

Ингибиторы циклооксигеназы
Ингибиторы циклооксигеназы — НСПВС подробно рассмотрены в главе об анальгезирующих и местноанестезирующих средствах.

Препараты с комплексным вазоактивным и нейрометаболическим действием. Совершенно очевидно, что вазоактивные средства, улучшающие системное и мозговое кровообращение, улучшают и обменные процессы. В тоже время ряд лекарственных средств обладает «прямым» метаболическим, ноотропным свойством. Такие препараты целесообразно называть средствами с вазоактивным и нейрометаболическим действием. Примером таких лекарств можно назвать актовегин.

Актовегин представляет собой депротеинезированный гемоде-риват крови телят. Кроме деривата содержит производные нуклеиновых кислот, электролиты и микроэлементы (натрий, кальций, фосфор, магний), аминокислоты, липиды, олигосахариды. Актовегин является мощным антигипоксантом благодаря способности активировать метаболизм глюкозы и кислорода. При этом повышается устойчивость ткани к гипоксии и стимулируется энергетический метаболизм клетки, особенно значительно в условиях ишемии и гипоксии.

Препарат рекомендуют при разных формах цереброваскулярных расстройств, при энцефалопатии разного генеза, а также больным с соматическими, хирургическими, гинекологическими, эндокринными заболеваниями и в критических состояниях.

Актовегин можно сочетать (не в одном шприце!) с другими ва-зоактивными препаратами: эуфиллином, пентоксифиллином, инстеноном. При этом общая эффективность возрастает даже в случае меньших доз каждого из сочетаемых препаратов.

К числу препаратов с метаболическим и вазоактивным действием можно отнести винпоцетин (кавинтон), циннаризин (стугерон), пентоксифиллин (трентал), дигидроэрготоксин (редергин), ницерголин (сермион), танакан, а также такой комплексный препарат, как инстенон.

Гиполипидемические средства показаны при атеросклерозе любой локализации с уровнем холестерина плазмы крови более 5 ммоль/л или холестеринаболее 3 ммоль/л. Терапия, ведущая к снижению уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и повышению холестерина ЛПВП, замедляет прогрессирование атеросклероза и даже может способствовать его регрессу. Снижение холестерина ЛПНП на 25-35% играет большую роль в первичной и вторичной профилактике ИБС, атеросклероти-ческой дисциркуляторной энцефалопатии.

Гиполипидемическими свойствами обладают препараты разных фармакологических групп: статины — ловастатин, аторвастатин, правастатин, симвастатин; фибраты — фенофибрат, ципрофибрат; ионообменные смолы — гемфиброзил, холестирамин, а также никотиновая кислота. Выбор гиполипидемических средств и продолжительность лечения определяется кардиологом. Об эффективности судят по данным липидограмм.

medbe.ru