Неотложная анестезия и острая почечная недостаточность

В данном разделе изложены сведения об ОПН, которая развивается непосредственно в предоперационном периоде или в процессе самой анестезии и операции.

Чаще всего анестезиолог встречается с ОПН, развивающейся либо из-за прямой травмы мочевыделительной системы, либо вследствие резкого снижения почечной перфузии.

Последняя, как известно, составляет 25% МОК. Если принять сердечный выброс равным 6 л/мин, то падение почечной перфузии до 10% этой величины «обеспечит» больному нефронекроз и ОПН в ближайшие сутки.

Величина АД при этом не имеет решающего значения по следующим причинам.

Во-первых, эндотелий почечных сосудов имеет реснитчатый аппарат, который в условиях гипотонии начинает гнать кровь в почечные капилляры. Во-вторых, при гиповолемии спазм почечных сосудов будет сопровождаться не увеличением, а снижением почечной перфузии с соответствующими последствиями.

У больного с политравмой анестезиолог, как правило, встречается с ОПН в стадии действия этиологического фактора или в стадии олигоанурии. ОПН может наблюдаться и при достаточном объеме мочи, когда нарушается концентрационная функция почек. Частичная обструкция мочевыводящего тракта также может привести к олигурии.

Из лабораторных тестов важно оценить канальцевую реабсорбцию натрия и виды ОПН по следующей развернутой схеме:
1) концентрация натрия в моче (функциональная ОПН — 20 ммоль/л, паренхиматозная ОПН — 40 ммоль/л);
2) экскреция натрия (натрий мочи/натрий плазмы): функциональная ОПН < 1, паренхиматозная ОПН > 1;
3) индекс почечной недостаточности (мочевина мочи + мочевина плазмы): функциональная ОПН < 1, паренхиматозная ОПН > 1;
4) относительная плотность мочи (функциональная ОПН > > 1,020, паренхиматозная ОПН < 1,010);
5) осмоляльность мочи (функциональная ОПН < 500 мОсм/л, паренхиматозная ОПН < 350 мОсм/л);
6) соотношение осмоляльности мочи и плазмы (функциональная ОПН > 2, паренхиматозная ОПН < 1,1);
7) соотношение креатинина мочи и плазмы (функциональная ОПН > 20, паренхиматозная ОПН < 1 0).

Лечение ОПН в любой стадии начинают с улучшения реологии крови: введение трентала, курантила, ацетилсалициловой кислоты (если нет источника кровотечения), низкомолекулярных декстранов. О последних необходимо сказать следующее. Поскольку эти вещества не метаболизируются в организме, а выводятся с мочой в неизмененном виде, то в стадии анурии они останутся в сосудистом русле до тех пор, пока клетки ретикулоэндотелиальной системы (система фагоцитирующих макрофагов), а затем и клетки паренхиматозных органов не начнут извлекать их из кровотока.

В клетку молекула декстрана повлечет за собой воду. Начнет формироваться клеточная гипергидратация с гибелью паренхиматозных органов. Что касается стадии действия этиологического фактора, то ликвидация гиповолемии с устранением этого фактора — основа терапии ОПН в этой стадии. После первичного восполнения ОЦК следует провести стимуляцию диуреза. Введение лазикса рассчитано на ограничение    реабсорбции    воды и увеличение диуреза. Увеличение почечной перфузии носит вторичный характер.

Маннитол, будучи осмотически активным веществом, повышает гидростатическое давление в почечных сосудах, увеличивает почечную перфузию и оксигенацию почечной ткани. Таким образом, увеличение перфузии и темпа роста диуреза будет носить первичный характер. Об отрицательных сторонах маннитола можно сказать то же, что и о декстранах.

Такая интенсивная терапия, проведенная в первой, по сути в функциональной, стадии ОПН, предотвратит дальнейшее развитие клиники поражения почек у 85—90% больных. Если же разовьется стадия олигоанурии, то терапия должна включать в первую очередь коррекцию водно-электролитного баланса и КОС, а несколько позднее — экстракорпоральное очищение: ультрафильтрацию и гемодиализ.

Планируя анестезиологическое пособие больным с подозрением на ОПН или с клинической картиной этого процесса, необходимо избежать применения препаратов, нарушающих компенсаторные реакции системы кровообращения. Премедикация обычная. Индукцию в наркоз можно проводить любым внутривенным анестетиком, однако необходимо помнить, что барбитураты могут вызвать преходящую гипотонию, калипсол — умеренную гипертензию. Однако минимальные дозы анестетиков, обеспечивающие наркоз в стадии III, существенным образом не повлияют ни на почечное кровообращение, ни на функцию почек.

В выборе релаксантов рациональнее всего остановиться на производных сукцинилхолина — опасность плазменной гиперкалиемии в первой фазе их действия явно завышена, к тому же ее можно избежать применяя известную методику прекураризации. Релаксанты длительного действия выводятся почками, и поэтому длительность их действия может возрасти.    

ИВЛ    в    режиме нормовентиляции, если не нарушает венозный возврат, на функции почек существенно не скажется, а ликвидация или даже просто уменьшение степени гипоксии во время ИВЛ благоприятно скажется на функции почек.

В послеоперационном периоде должна продолжаться корригирующая терапия. При нарушении мочевыделительной функции показания к лекарственной терапии должны быть строго взвешены. Требуют осторожного применения морфин, другие наркотические анальгетики, седуксен, неостигмин, нитропруссид натрия, фуросемид и ряд других лекарственных препаратов.

Эта осторожность продиктована накоплением их в организме и ослаблением связи с протеинами, свойствами угнетать функцию дыхания и провоцировать судороги. Не требуется измененного подхода в применении налоксона, лигнокаина, дизопирамида. По обычной методике применяют следующие антибиотики: пенициллины, клиндамицин, линкомицин, эритромицин, левомицетин, доксициклин, амфотерицин-Б.

Должны уменьшаться дозы аминогликозидов, ванкомицина. При умеренно выраженной ОПН допускается введение карбенициллина, тикарциллина, цефазолина, сульфаниламидов. При тяжелой форме ОПН можно применять пенициллины, ампициллин, амоксициллин, цефалотин, цефалексин, квинин; противопоказаны тетрациклины (исключая доксициллин), а также цефалоридин, нитрофураны.

Для своевременного распознавания послеоперационной ОПН необходимо проявлять высокую настороженность и постоянно помнить о «факторах риска», к которым относятся эпизоды гипотензии во время операции со снижением уровня систолического давления крови ниже 100 мм рт. ст. в течение более 15 мин, массивная кровопотеря и др., эпизоды олигурии (за последние сутки) с уменьшением продукции мочи менее 0,5 мл/(кг*ч) в течение 2 ч и более, наличие в анамнезе сердечно-сосудистых расстройств, дисфункции печени, системной патологии сосудов, самой ОПН, нарушения проходимости мочевыделительного тракта.

medbe.ru