Боли при дыхании: применение трахеостомии

Экстренную трахеостомию предпринимали при угрожающем удушье еще 2000 лет тому назад, как передает Интернет-издание для девушек и женщин от 14 до 35 лет Pannochka.net

За последние десятилетия интерес к ней уменьшился из-за широкого распространения интубации трахеи в качестве альтернативного приема для восстановления проходимости дыхательных путей.

Тем не менее без трахеостомии нельзя обойтись в практике интенсивной терапии при многих видах травм.

К незаменимым качествам трахеостомии относится возможность быстрого подключения в любой момент аппарата ИВЛ, что имеет немаловажное значение при внезапных критических расстройствах дыхания, апноэ (черепно-мозговая травма, судороги, столбняк и др.). Трахеостома создает оптимальный доступ для повторной санации трахеобронхиального дерева, ингаляций лекарственных средств и, обеспечивая наикратчайший путь для вдоха, заметно облегчает вентиляцию легких за счет сокращения анатомического мертвого пространства.

Раздувание обтурирующей манжеты исключает опасность аспирации благодаря разобщению пищеварительного и дыхательного тракта. Трахеостомия способствует уменьшению легочной гипертензии, улучшает гемодинамику в целом. Со временем эти достоинства трахеостомии подверглись переоценке и уточнялись.

Так, например, сокращение «мертвого» пространства на 50—70% не приводит к улучшению газового состава крови, а уменьшить сопротивление дыханию удается, когда внутренний диаметр трахеостомической канюли составляет 10 мм (подключение аппарата ИВЛ допускается и при меньшем диаметре канюли (7 мм).) Радикально изменилось отношение и к срокам наложения трахеостомы: раньше к ней прибегали при развитии первых признаков серьезных нарушений функции дыхания. В настоящее время на первом этапе широко применяют продленную интубацию трахеи. Сложилось понятие о первичной и вторичной трахеостомии в зависимости от предшествующей интубации трахеи.

Экстренная интубация
Экстренная интубация не может полностью вытеснить трахеостомию, которая незаменима в случае возникновения механического препятствия дыханию на уровне гортани, при ранениях шеи, при развитии воспалительного процесса в гортани. Когда обтурационная непроходимость внезапно возникает на уровне гортани, рекомендуется вначале пунктировать lig. conicum (одной-двумя толстыми короткими иглами); по возможности через одну из игл налаживают ингаляцию кислорода либо высокочастотную ИВЛ.

Коникотомия с помощью диссектора-канюли гораздо эффективнее, чем прокалывание связки иглами, так как через канюлю можно осуществлять полноценную аспирацию, восстанавливать самостоятельное дыхание, проводить ИВЛ. Однако коникотомия не может заменить трахеостомы; она сопряжена с высоким риском осложнений и в первую очередь с развитием подсвязочного стеноза гортани. Поэтому к коникотомии следует относиться лишь как к сугубо временному приему, рассчитанному только на выигрыш времени для спасения жизни больного; в дальнейшем как можно раньше рекомендуется переходить на «классическую» трахеостому.

Сложились определенные показания для первичной (без предварительной интубации) трахеостомии при лечении тяжелых повреждений:
1) обширные повреждения лица, носа, челюстей, языка, гортани;
2) обтурация просвета глотки, гортани крупными инородными телами.

В других преобладающих ситуациях на первом этапе предпринимают интубацию трахеи с переводом на ИВЛ и лишь на втором в спокойной обстановке накладывают трахеостому. В такой трахеостомии нуждаются пострадавшие с тяжелыми и сочетанными травмами, особенно при множественных переломах ребер и «парадоксальном» характере дыхания («раздавленная» грудь).

Следует иметь в виду, что продленная интубация, будучи технически гораздо более простой, нередко позволяет избежать трахеостомии и связанных с ней осложнений. Затягивающиеся сроки пребывания эндотрахеальной трубки сопряжены с возрастающим риском опасных осложнений: некрозы голосовых связок, стеноз гортани, образование грануляционных полипов. Чтобы избежать перечисленных осложнений, необходимо строго придерживаться крайних сроков, определяемых для непрерывного пребывания интубационной трубки в трахее: у взрослых — до 2 сут, у детей — до 7 сут.

Конечно, эти сроки нельзя рассматривать как полную гарантию от возникновения осложнений, однако риск осложнений заметно уменьшается. В практике продленной интубации имеется немало примеров благоприятного исхода и при более длительных сроках интубации, например у коматозных больных в нейрохирургической клинике. Однако серьезные исследования, анализирующие отдаленные последствия подобной тактики, пока отсутствуют, что не дает повода для распространения ее в широкой практике.

Трахеостомию следует рассматривать как ответственное оперативное вмешательство, не совместимое с торопливостью и небрежным выполнением. Всякие отступления от излагаемой ниже методики чреваты серьезными осложнениями, о чем следует постоянно помнить врачу, приступающему к операции трахеостомии. Операцию выполняют в операционной в положении больного лежа на спине с подложенным под плечи валиком. Оперировать больного на кровати в палате ОИТ не следует.

Хирург и ассистент после обработки рук надевают стерильное белье, перчатки. В широко принятую методику трахеостомии Бьёрка за последнее время внесены существенные коррективы. Вертикальный, а не горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 6 см позволяет избежать обильного кровотечения из боковых отделов шеи и снизить риск последующей инфекции.

Непосредственный выход на трахею по ходу операции возможен тремя путями — выше, ниже и через перешеек щитовидной железы (соответственно это верхняя, нижняя и средняя трахеостомия). Каждому методу присущи свои недостатки. Например, при верхней трахеостомии часто воспалительный процесс поражает кольца трахеи; вследствие возникающих хондрита, перихондрита формируются подглоточные стенозы.

Нижняя трахеостомия
Нижняя трахеостомия сопряжена с опасностью трахеомаляции и развития позднего стеноза трахеи, возникающего в непосредственной близости от карины. Наиболее предпочтительна средняя трахеостомия, предполагающая предварительное пересечение между двумя зажимами или смещение перешейка щитовидной железы.

Оптимальным уровнем для вскрытия просвета трахеи считаются III и IV трахеальные кольца. При операции под местной анестезией перед вскрытием в трахею вводят 1— 2 мл 1 % раствора новокаина, чтобы уменьшить силу кашлевого рефлекса. Далее трахею фиксируют двумя однозубыми крючками и подтягивают в рану (II—III кольца), что позволяет застраховаться от возможного повреждения остроконечным скальпелем задней стенки трахеи и пищевода.

Помимо вертикального операционного разреза, другое принципиальное отличие от методики Бьёрка состоит в формировании окончатого отверстия на передней стенке трахеи, по-возможности максимально соответствующего диаметру канюли. Полная фенестрация трахеи, уменьшает зону повреждения, приводит к формированию менее грубого рубца и позволяет беспрепятственно проводить замену всей канюли. Слишком большой диаметр трахеального окна способствует утрате стабильного положения канюли.

Чрезмерная подвижность ее ведет к трахеомаляции и стенозированию просвета трахеи. Важная деталь операции состоит в том, что у нижнего края окна накладывают два шва из нерассасывающихся материалов, фиксирующих стенку трахеи к коже. Этот прием, заимствованный из методики Бьёрка, облегчает замену канюли без риска попасть в паратрахеальную клетчатку.

Как известно, при ИВЛ на всю процедуру замены канюли отводится не более 10—12 с. После вскрытия просвета трахеи обязательно готовится мазок для исследования микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. Операция завершается рентгенографией грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Очень важен правильный подбор канюли.

Для большинства взрослых людей внутренний просвет канюли должен быть не менее 8,5 мм. Если предполагается ИВЛ или возникает опасность аспирации (кома, парез ЖКТ), то необходима канюля с обтурирующей резиновой манжетой.

Наилучшим из современных образцов признается канюля, изготовленная из армированной термолабильной пластмассы, химически инертной. Благодаря физиологичному (прямоугольному) изгибу она оказывает минимальное давление на окружающие ткани.

Для предупреждения инфекционных осложнений необходимо не реже одного раз в сутки полностью заменять канюлю. Иначе она, покрываясь фибрином и слизью, превращается в источник нисходящего инфицирования трахеобронхиальной системы и легких. Постоянно повышенное давление в манжете нарушает кровоток в стенке трахеи, создает опасность ишемического некроза прилежащих участков слизистой оболочки.

Снизить риск данного осложнения можно путем использования манжеты повышенного объема, введения в манжету пенистого наполнителя, использования канюли с двумя манжетками, а также осуществление постоянного контроля за внутренним давлением (не более 20—25 мм рт. ст.).

За наложенной трахеостомой необходим тщательный уход, который позволяет существенно сократить отрицательные последствия, связанные с выключением фильтрующей, увлажняющей и согревающей вдыхаемый воздух функции носоглотки. Чрезвычайно важны систематическая аспирация мокроты, слизи, экссудата из трахеобронхиального дерева и лаваж дыхательных путей.

Санация особенно важна на фоне ИВЛ и коматозного состояния, когда кашлевой механизм резко угнетен либо полностью выключен. Процедура санации проводится в асептических условиях с использованием стерильных резиновых перчаток, стерильного катетера одноразового использования. Отсасывание из ротоглотки, носовых ходов проводится одним катетером, а из просвета трахеи, бронхов — другим.

Для санации глубоких отделов трахеобронхиальной системы прямые катетеры непригодны, так как они повреждают слизистую оболочку. Необходимы специальные катетеры с изогнутыми концами и боковым расположением отверстий (катетеры Тимана). Процедура отсасывания, достаточно травматичная даже в идеальном исполнении, проводится при наличии показаний, прибегать к ней без особой нужды не следует. Для проведения аспирации выработаны нижеперечисленные показания и правила.

Отсасывание осуществляют при неэффективном кашле, обилии влажных хрипов, стридорозном или клокочущем характере дыхания. Для санации главного бронха соответствующей стороны голову больного поворачивают в противоположную сторону. Перед введением катетера его увлажняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия.

До и после процедуры аспирации необходима ингаляция кислорода. Перед отсысыванием из трахеи первоначально санируют носоглотку и носовые ходы. Подключение к источнику вакуума (через тройник) осуществляют в положении катетера, введенного вниз до упора; обратно катетер извлекают легкими вращательными движениями, периодически прерывая отрицательное давление (открывание пальцевого отверстия тройника), чтобы избежать присасывания слизистой оболочки. Во избежание необратимых последствий глубокой гипоксии время всей процедуры не должно превышать 12—15 с.

Потребность в санирующей бронхоскопии возникает при формировании ателектазов легких. Таким путем удается проникнуть в нижние отделы бронхиального дерева и удалить обтурирующие скопления, не подвергая значительной травме слизистую оболочку. Тем самым заметно уменьшается потребность в последующих сеансах отсасывания с использованием катетера.

Осложнения
Выключение фильтрующей функции носоглотки и возникающий в связи с этим воспалительный процесс в трахее и бронхах ведут к образованию внутри просвета гнойно-некротических корок, создающих повышенное сопротивление дыханию. Чтобы уменьшить отрицательные последствия данного осложнения, следует стремиться к постоянному увлажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха (ингаляторы с подогревом, «искусственный нос»).

Прибегая к наложению трахеостомы, следует иметь четкие представления о всех возможных осложнениях этой операции:
1) рубцово-воспалительное стенозирование на разных уровнях;
2) разрастание грануляционных полипов; 3) обтурацию просвета трахеи клапаном, выкроенным по методике Бьёрка;
3) трахеомаляция;
4) образование свищей (трахеопищеводного, трахеоплеврального);
5) эрозия крупных сосудов;
6) повреждение карины.

Как правило, перечисленные осложнения возникают не раньше 2—3 сут, но большинство проявляется через 10 дней. При переходе на трахеостому после продленной интубации число осложнений нарастает одновременно с увеличением непрерывного срока пребывания интубационной трубки. Следовательно, и с точки зрения возможных осложнений, оптимальный срок продленной интубации не должен превышать 48 ч. При анализе характера и причин осложнений после трахеостомии оказалось, что на них влияют избранная методика и техника операции, качество последующего ухода за трахеостомой, общее состояние пациента.

Возникновению осложнений способствуют:
1) механическая травма дыхательных путей (чрезмерное запрокидывание головы, повышенное давление резиновой манжеты, большой диаметр канюли, недостаточный изгиб ее);
2) очень свободные движения канюли, связанные с плохой фиксацией, смещениями аппарата ИВЛ, головы и глотанием;
3) пониженная резистентность организма к инфекции.

Изъязвления слизистой оболочки и некроз хряща могут вызвать эрозии сосуда и сильное кровотечение, сморщивание трахеальной стенки и рубцово-воспалительный стеноз. Заживающие язвы — причина последующего стенозирования просвета трахеи, отека слизистой оболочки, затрудненного дыхания. По анатомическому уровню различают суб- и супракрикоидальные стенозы, круговые сужения в зоне трахеотомического отверстия. Последние чаще сопутствуют дугообразным разрезам (по Бьёрку) и другим фигурным рассечениям трахеи.

Окончатое отверстие, формируемое на передней стенке трахеи, считается наиболее рациональным. Парусовидные стенозирования устранимы через операционный эндоскоп. Возникновение стойкого стридорозного дыхания служит показанием к операции частичной или полной пластической резекции трахеи с наложением анастомоза. С помощью ЭКК возможна резекция низких стенозов трахеи, расположенных в зоне бифуркации.

Деканюлирование становится возможным, когда восстанавливается спонтанное дыхание больного и оно стабилизируется в адекватном режиме в течение не менее суток на фоне эффективного откашливания и беспрепятственного глотания. Определяемая величина ЖЕЛ должна составлять не менее 30% от нормальной величины.

После деканюлирования целесообразно провести диагностическую и санирующую бронхоскопию. Сохраняющиеся швы, фиксирующие стенку трахеи к коже, удаляют; края трахеотомической раны рекомендуется сблизить полосками лейкопластыря.

medbe.ru