Искусственная вентиляция легких

ИВЛ в продленном режиме предполагает полную замену несостоятельного спонтанного дыхания больного, грубо нарушенного либо выключенного в результате травмы, ранения или развивающихся осложнений. ИВЛ может применяться с лечебной и профилактической целью.

Для применения в лечебных целях сформулированы следующие основные показания:
— полная остановка дыхания и кровообращения или высокая угроза «клинической смерти» (для целей реанимации);
— развитие глубокой гиповентиляции (РаСО2 > 60 мм рт. ст.) после
отдельных видов травм (ЧМТ и др.) и их осложнений (столбняк, эпилептический статус и др.), для миоплегии по ходу анестезии;
— при выраженной гипоксемии (РаО2 < 70 мм рт. ст) и нарушениях
вентиляционно-перфузионных отношений в легких, не поддающихся консервативной терапии (отек и ателектазы легких, пневмония, эмболии в системе легочной артерии);
— грубые нарушения механики дыхания («нестабильная грудь», операционная стернотомия);
— обострение сопутствующих легочных заболеваний.

В качестве относительных показаний к ИВЛ рассматриваются и такие состояния, которые могут приводить к ОДН вследствие перегрузки недыхательных функций легких. Прежде всего речь идет о возможности развития РДСВ, его профилактике и раннем лечении.

Конкретно к профилактической ИВЛ обращаются по следующим показаниям:
— затягивающее шоковое состояние любого генеза;
— после обширных торакальных, абдоминальных, торакоабдоминальных вмешательств, особенно при сопутствующих ожирении, общем тяжелом состоянии, выраженных водно-электролитных нарушениях;
— сильные ознобы, возникающие вследствие нарушения температурного режима;
— массивная аспирация либо регургитация с попаданием кислого содержимого желудка в просвет воздухоносных путей.

Решение о переводе больного на ИВЛ — весьма ответственный шаг в программе лечения, от которого по разным мотивам многие врачи предпочитают воздерживаться. Часто это зависит от опыта врача и его чисто субъективного отношения к ИВЛ как лечебному приему. Поэтому предпринимались и предпринимаются попытки объективизировать показания к переводу больных на ИВЛ.

Для продления ИВЛ можно использовать только аппараты с широким диапазоном раздельной регуляции основных параметров дыхания (группа «РО» отечественного производства, «Энгстрем», Швеция, «Пуритан-Беннетт», США и др.).

Для проведения длительной ИВЛ необходим аппарат, в дыхательный контур которого включен аэрозольный ингалятор: увлажнение газовой смеси при конвенционной ИВЛ требует не менее 0,5 л жидкости в сутки, а при высокочастотной — от 3,5 до 6 л. Важный методический момент — адаптация больного к работе аппарата; чтобы добиться ее, прибегают к ручной гипервентиляции, временному повышению давления на вдохе, к переливанию свежей донорской крови, дигитализации.

Невозможность добиться синхронизации дыхания больного с режимом работы аппарата ИВЛ в течение длительного срока должна расцениваться прежде всего как недостаточная оксигенация организма, малые объемы вдоха, воздушного потока, задержки СО2 — это причины, приводящие к гиповентиляции. Правда, могут сказаться особенности отдельных видов травм, например склонность к гипервентиляции при ЧМТ. «Борьба» больного с аппаратом, «противодыхание» и кашель опасны из-за возможности   баротравмы   легких, резкого повышения давления в легочной артерии, развития сосудистой недостаточности, системной гипотензии, угнетения ЦНС.

Лишь только после того, когда с помощью всех перечисленных способов не удается добиться синхронизации, допустимо вводить морфин либо фентанил, либо таламонал, а в качестве крайней меры прибегать к тотальной миорелаксации. При этом панкурониум противопоказан при наличии тахикардии, а тубарин не следует применять на фоне нарушений гемодинамики и функций желудочно-кишечного тракта.

Адекватный режим ИВЛ
На пути к созданию адекватного режима ИВЛ «незаменимую» роль играет постоянный контроль за газовым составом артериальной крови (РаО2, PaCO2). Первое исследование должно проводиться уже через 20 мин после начала ИВЛ, а дальше — после коррекции режима вентиляции; но и при адекватном режиме ИВЛ контрольные исследования все равно должны производиться через 8—12 ч. ИВЛ относится к методам, связанным с повышенным риском внезапных осложнений — от технической неисправности электросети или аппарата до разнообразных патологических состояний, обусловленных неадекватной вентиляцией.

Поэтому непреложными правилами для проведения ИВЛ являются непрерывный визуальный контроль за больным и работой аппарата, мониторинг основных функциональных параметров, систематическая санация дыхательных путей, соблюдение режима асептики, замена не реже одного раза в сутки стерильной трубки или трахеотомической канюли и воздухоносных магистралей. Ежедневно производятся рентгенограммы груди, бактериологические исследования мокроты, определение массы тела больного, определяется содержание электролитов, белков и осмоляльность крови, мочи. Ценную информацию о состоянии гемодинамики малого круга дает катетеризация легочной артерии.

ИВЛ отражается на функциональном состоянии большинства жизненно важных органов и систем. Изменения в системе дыхания определяются прежде всего ликвидацией ателектазов, увеличением ФОЕ, улучшением дренирования мокроты, уменьшением кровенаполнения легких и отека альвеолярно-капиллярной мембраны. В свою очередь это улучшает диффузию кислорода и вентиляционно-перфузионные отношения; в итоге ликвидируется гипоксия.

Однако в дальнейшем дренирование мокроты нарушается из-за угнетения кашлевой центра, а внутриальвеолярное давление на вдохе может оказаться выше капиллярного. В результате блокируется кровоток, нарушаются питание альвеолярной ткани и продукция сурфактанта; заметно снижается растяжимость легких; начинает страдать альвеолярно-капиллярная диффузия.

Благоприятные изменения
Вентиляционно-перфузионные нарушения при ИВЛ обусловлены и регионарными различиями вентиляции: кровоток из перерастянутых зон легких смещается в нижние; увеличиваются альвеолярное «мертвое» пространство, альвеолярный сосудистый шунт. Неблагоприятные последствия ИВЛ могут быть смягчены коррекцией «кривой надува» (термин включает соотношение фаз вдоха и выдоха, среднее внутрилегочное давление, пиковое давление вдоха и самое главное динамику объемной скорости инспираторного потока). Оптимальной признается такая кривая, в которой максимальная объемная скорость потока приходится на среднюю треть вдоха.

Благоприятные изменения гемодинамики обусловлены ликвидацией гипоксемии, респираторного ацидоза, что улучшает сократимость миокарда, нормализует сердечный ритм, повышает сердечный выброс. Однако вскоре выключение присасывающего действия грудной клетки приводит к сокращению венозного возврата, особенно опасного у больных с патологией сердечно-сосудистой системы.

Кроме того, блокада капиллярного кровотока в сочетании с вытеснением крови из легочных сосудов вносит дисбаланс в работу правой и левой половины сердца из-за аритмичности заполнения левого предсердия и повышенного сопротивления работе правого желудочка. В гораздо большей степени, чем гемодинамика, нарушается лимфообращение (вплоть до полного периферического лимфостаза).

Сокращение венозного притока стимулирует выработку гипофизом антидиуретического гормона, реабсорбцию в почках воды и натрия, что уменьшает диурез. Задержка воды в тканях может стать причиной нарушения функции любого органа, в том числе печени. Развитию печеночной недостаточности способствует повышение давления в нижней полой вене (особенно на вдохе), а это снижает градиент давления между воротной и полой венами, ухудшая кровообращение в печени.

Весьма ответственный акт — отключение больного от аппарата после продолжительной ИВЛ — должен проводиться с участием опытного анестезиолога и реаниматолога. Перевод на самостоятельное дыхание принципиально допустим при двух условиях: достаточная степень восстановления спонтанной дыхательной активности и устойчивое состояние гемодинамики. К моменту перевода на спонтанное дыхание важнейшие функциональные параметры должны быть на следующем уровне: ЖЕЛ 4—5 мл/кг, сила вдоха 10 см вод. ст., Расо2 35 мм рт. ст., ПДКВ не менее 10 см вод. ст.

Методика искусственной вентиляции с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) становится популярной. К ней обращаются всякий раз, когда обычная ИВЛ недостаточна для обеспечения значений РаО2 около 100
мм рт. ст. Уже отмечалось, что методика ПДКВ — наиболее действенное средство в предупреждении и лечении РДСВ.

После тяжелых и сочетанных травм, массивной кровопотери рекомендуется сразу начинать искусственную вентиляцию в режиме ПДКВ, если РаО2 ниже 60 мм рт. ст. (при FiО2 0,3).

Осложнения
Наиболее приемлемыми признаются минимальные значения положительного давления в концевой фазе выдоха (до + 10 см вод. ст.) на фоне невысокой концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiО2 до 0,4), если при этом удается
достигнуть удовлетворительного уровня РаО2. Значительное повышение концевого давления на выдохе (+ 20—25 см вод. ст.) опасно осложнениями: критическое падение производительности сердца, баротравма легких, воздушная эмболия, медиастинальная эмфизема. Перечисленные ниже осложнения сопутствуют всем методам ИВЛ.

Осложнения первой группы связаны с длительйым пребыванием трахеостомической канюли или интубационной трубки: отек, эрозии, образование грануляций в гортани, трахее, ателектазы легких. Во вторую группу объединены осложнения, обусловленные баротравмой легких; риск их возникновения повышается при использовании режима ПДКВ (пневмоторакс, эмфизема, требующие срочного дренирования полости плевры). Третью группу в основном составляют инфекционные осложнения ИВЛ: нисходящий трахеобронхит, бронхопневмония, пневмония (гипостатическая, периателектатическая). Возможны также легочные кровотечения.

В четвертую группу входят осложнения, связанные с нарушениями гемодинамики в результате дополнительной нагрузки на нее, создаваемой ИВЛ: сокращение притока венозной крови к сердцу, уменьшение МОК, падение артериального давления. Осложнения пятой группы обусловлены нарушениями метаболизма, связанными с ИВЛ: развитие алкалоза, нарушения функции почек, задержка воды в организме.

Широкое распространение получают и высокочастотные режимы ИВЛ. Методически она может проводиться в «чистом» виде или в комбинации с «классической» (конвекционной) вентиляцией с осцилляторной модуляцией. Положительные и отрицательные свойства этого варианта ИВЛ во многом совпадают с режимами ОМСД.

Более того, режим ОМСД может подавить работу дыхательного центра и преобразовать таким образом в режим высокочастотной ИВЛ. Считается, что высокочастотная ИВЛ показана у больных с негерметичным легким. Следовательно, есть возможность проводить вентиляцию через негерметизированные дыхательные пути при низком внутрилегочном давлении.

medbe.ru