Аверсивная психотерапия зависимостей

Методы гипносуггестивной психотерапии
В отечественной практике традиционно для лечения алкоголизма и других видов зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) применяются методы гипносуггестивной психотерапии (В.М.Бехтерев, 1911, И.М.Виш, 1958; Н.В.Иванов, 1959; С.И.Консторум, 1962; А.И.Слободяник, 1966; Л.С.Лившиц, 1970; К.М.Варшавский, 1973; П.И.Буль, 1974; В.Е.Рожнов, 1979, 1983, и др.).

Классическую гипнотерапию практикуют и за рубежом, но в меньших объемах, как передает Интернет-издание для девушек и женщин от 14 до 35 лет Pannochka.net

Более чем вековая практика использования гипноза опровергает периодически появляющиеся прогнозы о том, что он исчерпал себя.

Основные задачи, которые решаются с помощью гипнотерапии, - формирование трезвеннических установок, повышение самооценки и уверенности в собственных волевых возможностях, разрушение нежелательных стереотипов поведения.

В настоящее время высказываются мнения о том, что гипнотерапия недостаточно эффективна в качестве основного или единственного метода психотерапии и должна применяться в комплексе с другими методами (Ю.В.Валентик, 2000).

Классической формой такого метода можно считать эмоционально-стрессовую психотерапию по В.Е.Рожнову (1985).

В начале сеанса традиционным способом воздействия вызывают гипнотический транс. Производящий внушение предлагает больным расслабиться, сосредоточиться на каком-либо приятном образе, после чего применяются гипнотические формулы.

Переходя к собственно терапевтическому воздействию, внушается, что пьянство разрушает здоровье, преждевременно старит человека, делает его уязвимым к различным инфекционным и иного рода заболеваниям, ослабляет половую функцию, вредно сказывается на потомстве, отрицательно влияет на семейные отношения и воспитание детей. Особо настойчиво декларируется несоответствие злоупотребления спиртными напитками с моральными устоями общества.

Значительной действенностью обладают внушения, которые обращены к воспоминаниям того времени, когда пациент был хорошим работником, пользовался всеобщим уважением у коллег и знакомых, был нужным человеком в семье. Психотерапевт поддерживает у больного прочную уверенность в возможности покончить с пьянством, восстановить утраченное здоровье, работоспособность и доброе имя.

После таких "общих" внушений переходят к выработке тошнотно-рвотного рефлекса на вкус и запах алкоголя. Для этого весьма желательно, чтобы в группе было несколько человек, у которых уже ранее был выработан такой рефлекс. Их бурные реакции в виде тошноты и рвоты в ответ на первые же формулы внушения индуцируют начинающих лечение больных, ускоряют наступление терапевтического эффекта.

Во время рационально построенных бесед перед началом сеанса слово "водка" произноситься не должно. В процессе сеанса при переходе к выработке тошнотно-рвотного рефлекса следует употреблять только слово "водка" и связывать его с вырабатываемым ощущением тошноты, тяжести, удушья, отвращения и рвоты как кульминации. Особое внимание следует обращать на произнесение слова "водка", подчеркивающее негативное психологическое и брезгливое физическое восприятие этого объекта.

После многократного произнесения слова "Водка!" и заявления о том, что она вызывает чувство отвращения, удушья, тошноты, производят подкрепление, но не водкой, которая редко у какого-либо алкоголика вызовет внушаемые ощущения, а чистым 96° спиртом-ректификатом. Им увлажняют губы и ноздри больного с помощью ваты или, что лучше, путем обрызгивания из пульверизатора.

Подкрепление спиртом по предлагаемой методике почти у всех пациентов вызывает резкую вегетативную реакцию: покраснение лица, слюноотделение, кашель, чувство удушья, резкое отвращение, неприятное жжение в области слизистых рта и носовой полости. В момент подкрепления следует настойчиво продолжать в прежнем императивном тоне многократно внушать отвращение к водке.

Полный курс лечения в условиях стационара или амбулаторной практики не превышает 10-12, иногда 15 сеансов эмоционально-стрессовой гипнотерапии. Подкрепление следует производить не чаще 1-2 раз в месяц в течение года.

Сущность другого варианта гипноза для терапии наркологических больных состоит в замене внушения ощущений, соответствующих отвращению к алкоголю, императивными формулами, направленных на закрепление у пациента стойких опасений за здоровье в случае нарушения воздержания. Введение в гипнотический транс по данной методике предлагается применять вместе с другими вариантами опосредованной психотерапии (Г.М.Энтин, 1998).

Современная симптоматическая психотерапия алкоголизма и наркоманий все более отчетливо обнаруживает тенденцию к синтезу условно-рефректорных и суггестивных методик в выработке своих стратегий Так, в практике отечественной наркологии получили распространение различного рода модификации предложенной А.Р.Довженко (1987) методики "кодирования" как в условиях индивидуального сеанса, так и в больших группах.

Объединяемые данным термином методики, как правило, включают известные приемы гипно-суггестии в сочетании с использованием различных химических и физических средств условно-рефректорного подкрепления для более стойкой фиксации лечебного эффекта внушения (И.И.Лукомский, 1960; Г.В.Зеневич, С.С.Либих, 1965; М.С.Лебединский, 1971; И.В.Стрельчук, 1973 и др.).

Вначале понятие "кодирования" отождествлялось с традиционными техниками гипнотического транса (С.И.Консторум, 1962). Постепенно оно стало ассоциироваться с применением "кодированной" информации, обозначаемой неким символом или словом, ассоциированным с желаемым терапевтическим эффектом.

Слово или другой знак (различные раздражения, цифра, образ и т.д.) выступают как код или "якорь" лечебной фиксации (Я.Р.Гасуль, 1985). Характер таких сенсорных якорей определяет специфику предлагаемых методик. В наиболее традиционном виде кодированием называют метод антиалкогольного лечения, при котором суггестия наяву сопровождается болевым надавливанием на надбровные дуги в месте выхода верхней ветви тройничного нерва и впрыскиванием хлорэтила в ротовую полость (А.Р.Довженко, 1984, 1988, 1989, 1991, 1992; Г.М.Энтин, 1991).

Для создания сенсорных якорей используются порой весьма изощренные, сложные и многоэтапные приемы. Например, рекомендуется предварительно ополаскивать полость рта больного 1% раствором хлористо-водородного апоморфина в течение 3-5 секунд; затем, на фоне выработанного отрицательного рефлекса на алкоголь, воздействуют на биологически активные точки наружного уха (точки Балле) постоянным током 50 мкА с частотой 10 гц в течение 1-2 сек. с одновременным вдыханием паров хлорэтила в течение 3 секунд (В.А.Яворский, Н.П.Гарницкий, 1993).

Вместо хлорэтила применяются лидокаин или холодная вода. С теми же целями используется побочное действие нейролептиков, в период развития которого проводят сеанс аверсивного внушения с последующей "провокацией" субъективно тягостной реакции на алкоголь (В.А.Черлянцев, 1995).

При соответствующем выполнении и вербальном оформлении психотерапевтическое значение кодирования (якорения) может иметь имплантация инородного предмета, когда, например, под кожу головы подшивается металлический шарик (В.П.Гиндин, 2000).

При этом следует учитывать предпочтительную модальность восприятия пациента, функционально наиболее активную часть его сенсорного аппарата. Так, "аудиалист" нуждается в создании словесных и звуковых якорей, "визуалист" - зрительных, "кинестетик" - телесно ориентированного подкрепления суггестии.

Высказывается мнение, что методики имплантации наиболее эффективны у больных-кинестетиков. Во всяком случае, стойкость "якоря" зависит не от интенсивности воздействия, а от его соответствия особенностям характера индивида, степени субъективного опосредования используемого воздействия.

Методика нейролингвистического программирования
На аналогичных принципах базируется методика нейролингвистического программирования, обеспечивающая фиксацию узкого спектра субъективного опыта пациента и оказывающая противоалкогольный терапевтический эффект за счет внутриличностной конфронтации пациента с ответственной за зависимое поведение частью его личности.

В качестве инструмента фиксации суггестивного воздействия может выступать физиотерапевтическая процедура, например, электротранквилизация с помощью аппарата "Лэнар" (И.Д.Даренский, 1997). Суггестия проводится в три этапа: сначала больному описывают содержание процедуры; затем выполняется предварительная подготовка по повышению внушаемости и восприимчивости к физиотерапии; наконец, осуществляется собственно антиалкогольная суггестия.

Отдельно следует указать на условия эффективной суггестии. До сих пор остается открытым вопрос о механизмах индукции суггестии и природе внушаемости. Безусловно, с внушаемостью сопряжены определенные качества личности, индивидуальные свойства пациента.

С практической точки зрения этот вопрос имеет отношение к отбору пациентов для суггестивной терапии. К критериям оценки внушаемости и напрямую связанной с ней гипнабельностью относятся: характер самооценки и самоотчета больных и их родственников, результаты гипнопробы, эффективность предшествовавшей аутогенной тренировки, реакция на плацебо (А.Я.Гриненко, 1991, 1993).

 
С высокой внушаемостью сопряжены такие признаки, как низкий интеллект, "полезависимость", подчиняемость, конформность, педагогическая запущенность с отсутствием элементарных медицинскихзнаний, низкий культурный уровень с верой в потусторонние силы, экстрасенсорику и т.п. В наркологической практике отмечается результативность прошлого суггестивного лечения с использованием плацебо-эффекта, гипноза (В.Легчаев, 1992).

М.Е.Бурно (1996) отмечает, что пациенты рассудочного склада (психастеники, ананкасты, а также многие больные шизофренией) слабо предрасположены, а подчас и активно сопротивляются в отношении прямого внушения. Люди аутистического склада более внушаемы, особенно если содержание внушения соответствует их индивидуальной системе ценностей и мироощущению; инородную, «чужую» по содержанию и структуре суггестию такой пациент обычно отвергает.

Довольно высокой внушаемостью отличаются истерики, неустойчивые психопаты, многие циклоиды, эпилептоиды, неврастеники, фобические невротики, алкоголики. Более внушаемы в большинстве случаев подростки, женщины, инфантильные и примитивные натуры. Косвенным признаком внушаемости является высокая чувствительность к седативным психотропным средствам и электротранквилизации (И.Д.Даренский, 1997).

С феноменом внушаемости также связаны внешние условия. Сама ситуация психотерапевтического воздействия, когда больной с волнением ожидает терапевтического "вторжения", служит предиктором эффекта суггестии. При этом широко применяются некоторые технические приемы повышения внушаемости: повтор суггестивных формул, зашумленность фона, сокрытие внушаемых формулировок за обилием слов (подобно тому, как это используется в эффекте 25-го кадра).

Аутогенные тренировки
В аутогенной тренировке используется принцип соответствия целей вызываемых ощущений их физиологическому эквиваленту (ощущение тяжести эквивалентно расслаблению и ощущение тепла - приливу крови к участку тела). Действенность суггестии возрастает благодаря сопряжению внушения с чем-то бесспорным в глазах пациента: например, при плацебо-терапии упоминают неоспоримо действующий препарат.

Внушаемость значительно повышается также при дополнительном изменении сознания пациента, для чего существует определенный круг средств. Так, проводится надпороговое воздействие на сенсорные системы, что достигается звуковым "сверхсенсорным" воздействием путем подбора асинхронных тонов (музыки) из четырех-пяти источников, образующих пульсирующий звук. Кроме того, используется наложение нескольких записей речи на разных языках, другие звуковые эффекты (В.Самохвалов, 1998).

Неспецифическая перегрузка сенсорного аппарата достигается использованием неравномерных частотных стимулов. Механизм состоит в информационно-частотном "вымывании" нейромедиаторов в корковом отделе сенсорного анализатора с последующим истощением и торможением нервной системы. Прослеживается определенное влияние неосознанных ритмических стимулов на когнитивную деятельность (А.Б.Салтыков и др., 1993).

Для воздействия на зрение используют блестящий шарик, пластину, мелькание света. Для слухового анализатора предназначены звуки слышимой части спектра. Наиболее информативна для органа слуха частота звуков человеческой речи, особенно гласных звуков: 1-2тысячи герц(Е.Д.Хомская, 1987).

В этом диапазоне находятся звуки с наибольшим биологическим и информационным воздействием на человека. Существуют методики определения наиболее значимого для человека ритма, в частности, можно указать на специальные компьютерные программы тестирования индивидуального ритмического спектра (И.Д Даренский, 1997).

Человеческая речь обладает сильным воздействием на человека. Существует магия длительной и монотонной речи, гипнотизирующей слушателя. На гипнотическом эффекте длительной, на первый взгляд, сумбурной и монотонной речи основаны успешные терапевтические внушения.

Так, все большую популярность завоевывает предложенный М.Эриксоном подход (1992), при котором введение в транс осуществляется с помощью терапевтических метафор и специальных фонетических приемов, обеспечивающих скорейшее гипнотическое «присоединение» терапевта к больному и обратную связь.

Сверхсенсорное воздействие достигается также созданием затруднения дыханию посредством введения больному миорелаксантов короткого действия (И.Д.Даренский, М.А.Ястребов, 2001) или использования дыхательного мешка (Т.Н.Дудко и др., 1999). Нейрохирургическая операция с криодеструкцией зон головного мозга, используемая при лечении больных наркоманией (А.А.Луцик, 1999), также содержит компонент сверхсенсорного воздействия.

Измененное сознание достигается за счет использования фармакологических средств. Применение наркотиков и барбитуратов, рекомендованных ранее для наркопсихотерапии (М.Э.Телешевская, 1985) или, например, ребесинге (С.Гроф, 1993), запрещено в современной психотерапевтической практике. Однако эта идея остается актуальной.

Примером ее воплощения может служить процедура АКАТ или "аффективная контраттрибуция". Внутривенно вводится кетамин (калипсол). В эректильной фазе наркоза наблюдается хаотическое двигательное возбуждение, сопряженное с появлением устрашающих зрительных галлюцинаций и тягостных аффектов тревоги, витального страха.

Терапевт использует данный период для проведения антиалкогольных внушений, имеющих целью связать в сознании пациента испытываемые негативные переживания с процессом употребления алкоголя, создает в памяти пациента негативное чувственное оформление алкогольных атрибутов (Е.М.Крупицкий, А.Я.Гриненко, 1995, 1996).

Современные синтетические аверсивные методики в наркологии комбинируют гетеро- и аутосуггестию (аутогенную тренировку), медитативные техники и эриксоновский гипноз, а также другие формы внушения друге другом. Совершенствовать гипноз предлагается опосредованным воздействием на дыхательные циклы или ритмы (А.А.Кириченко, Б.Б.Ладик и др., 1980; Б.Б.Ладик и др., 1983).

Разработана психотерапевтическая формула гипнотического сна, в построении которой, кроме семантического, учитывались фонематический, интонационно-тембровый и стилистический компоненты речи (Б.Б.Ладик и др., 1986).

Внушаемость пациентов повышает актуализация сексуального инстинкта. Известна большая симпатия и расположение к специалистам противоположного пола - для женщин более желательны врачи-мужчины. Существует мнение об обязательном присутствии лиц противоположного пола в однородной психотерапевтической группе в качестве "катализатора терапевтического процесса" (S.Kratochvil, 1978).

Сочетанное использование перечисленных средств воздействия на органы чувств человека рекомендуется для более успешного достижения состояния измененного сознания. Электротранквилизация в сочетании с фармакологическими седативными средствами, воздействием на инстинкты, использованием музыкальных шумов, аутогенной тренировки, переходящей в гипноз по Эриксону, позволяют достигать нужного изменения сознания и усиливают конечный лечебный результат.

Симптоматическая суггестивная психотерапия ограничена в эффективности, так как оставляет незадействованными многие важные процессуальные механизмы развития зависимости. Она активизирует сопротивление больного патологическому влечению, но не затрагивает глубинные личностные факторы развития болезни. В литературе описан случай длительных занятий аверсивной терапией с выработкой рвотной реакции на алкоголь у больных алкоголизмом.

Занятия были успешными - одна только мысль о водке вызывала рвоту. Но перспектива подобной жизни вызвала у собравшихся вместе алкоголиков такой негативизм, что они пошли в бар и там начали выпивать, преодолевая отвращение и рвоту взаимной поддержкой (P.J.Hilts, 1973).

Известно, что больной алкоголизмом либо наркоманией испытывает и более тягостные переживания в связи с потреблением ПАВ во многих сферах жизни, что в ряде случаев обеспечивает "спонтанную аверсию" (В.Л.Минутко, 1993). В состоянии запоя он подвергается моральному унижению, многочисленным наказаниям со стороны окружающих, а в похмелье получает подкрепленную тягостными телесными сенсациями массированную аверсивную гетеро- и аутосуггестию, направляющую его на трезвость.

Бесспорно, стойкость лечебного результата тщательно спланированной, эффектно проведенной профессиональной запретительной терапии выше, чем при спонтанной аверсии; однако в любом случае симптоматическое психотерапевтическое воздействие при изолированном применении не является достаточным.

medbe.ru