Гуманистические и духовно ориентированные методы психотерапии в наркологии

Наиболее характерной тенденцией развития психотерапии больных с зависимостью на современном этапе является общая гуманизация подходов к больному как к способному к борьбе с болезнью и к сотрудничеству человеку, а не как к пассивному объекту психотерапевтического воздействия и наркологической реабилитации в целом (G.Benedetti, 1980, 1983).

В нашей стране с этой тенденцией прямым либо косвенным образом связаны стратегические и организационные изменения в системе наркологической реабилитации, лишившейся института принудительной "трудотерапии" (ЛТП).

Основания гуманистического подхода имеют определенные традиции. К.Ясперс (1922) утверждал, что патологическое есть, прежде всего "способ переживания, постижимый в психологофеноменологическом плане, целый мир своеобразного психического существования (Dasein)" J.Wyrsch (1967) в обзоре взглядов на существо психопатологических расстройств указывает, что все они касаются таких понятий, как переживание, интенция, отношение к духу и к телу, "Я", сознание.

Все это, по его мнению, "направлено в сторону личности, не психических способностей или деяний, а именно личности, которая приводит в действие эти способности и осуществляет эти деяния"; и характеризуются эти расстройства, в первую очередь, "утратой душевной свободы".

Таким образом, когда речь идет о зависимом поведении, в фокусе психотерапии оказываются "Я" больного, его личность и свобода. Этим и обусловлено особое значение гуманистических и экзистенциальных подходов в психотерапии (М.М.Мучник, 1998).

Jasobson (1954) и Mahler (1972) трактуют эффект психотерапии как результат процессов идентификации и интернализации, объектом которых становится психотерапевт. В результате предполагаемый образ больного, интегрированный в психотерапевтическом зеркале, служит средством интеграции его «Я».

При исследовании различий между врачами, успешно работавшими с психически больными, и теми, чьи пациенты излечивались в наименьшей степени, было установлено, что врачи, достигавшие успеха, обладали рядом специфических характеристик.

Они скорее пытались понять больного, проникая в смысл его поведения, чем работать на основе истории болезни или диагноза. Они скорее пытались достигнуть целей, связанных с личностными проблемами больных, нежели добивались "смягчения" симптомов болезни или излечения.

Эти врачи в повседневном взаимодействии использовали, главным образом, активное личное участие и избегали директивных указаний и настойчивых рекомендаций. Они часто прибегали к таким методам, как интерпретация, инструкция или совет, и не придавали излишнего значения медицинским манипуляциям.

Главным отличием от группы неуспешных врачей была их готовность культивировать отношение, в котором пациент мог доверять врачу и чувствовать доверие врача к себе (J.C.Whitehorn, B.J.Betz, 1954; B.J.Betz, J.C.Whitehorn, 1956).

Модель клиент-центрированной терапии
В наибольшей степени эти гуманистические принципы были реализованы в модели клиент-центрированной терапии К.Роджерса (1954), в основе которой лежит гуманистическая концепция личности, "постоянно себя создающей, осознающей свое назначение в жизни, регулирующей границы своей субъективной свободы" (C.R.Rogers, 1964).

Принципиальным в этой концепции является понятие конгруэнтности Самости и Опыта. "Опыт, несовместимый с представлением индивида о себе, имеет тенденцию не допускаться к осознанию, каков бы ни был его социальный статус. Когда существует несогласованность, но индивид не осознает этого, он потенциально уязвим тревожностью, угрозой и дезорганизацией" (C.R.Rogers, 1959).

На эту угрозу организм отвечает защитным поведением, цель которого - сохранить прежнюю структуру и целостность Самости, несмотря на наличие неассимилируемого Опыта (C.R.Rogers, 1954). Главным условием, позволяющим найти конструктивный выход из этой ситуации, является создание обстановки абсолютной безопасности для Самости. В этом случае "Опыты, с ней не согласующиеся, могут восприниматься и проверяться, а структура Самости изменяется, чтобы усвоить и включить подобные Опыты" (C.R.Rogers, 1951).

Соответственно, в гуманистической модели способность терапевта создать обстановку полной безопасности для личности пациента является основным лечебным средством. Создание такой обстановки достигается недирективной позицией и эмпатической реакцией психотерапевта.

Триада Роджерса состоит в безусловном принятии пациента, эмпатии, конгруэнтности переживаний и поведения психотерапевта. Психотерапевт в этом случае считает, что если создать соответствующие благоприятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию симптоматики.

Понятие эмпатии признано также в психоаналитической и в поведенческой психотерапии, где отмечается важность эмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента (В.А.Ташлыков, 1992). Важнейшие принципы современной, так называемой позитивной психотерапии также находятся в рамках гуманистического подхода, провозглашающего уникальность человеческой личности и направленность психотерапии на помощь пациенту в становлении себя как самоактуализирующейся личности, в "актуализации потенциального", т.е. в раскрытии ресурсов и потенциала человека (Г.Л.Исурина, 1993).

Необходимо обратить также внимание на возможности, которые дает в работе с наркологическими больными базисный для клиент-центрированных методов психотерапии принцип "здесь и теперь", лишающий пациентов возможности уходить от проработки актуальной ситуации и эксплуатировать присущий им патологический защитный механизм отрицания.

Ряд авторов указывают на то, что специфической техники гуманистической психотерапии нет, существующие способы не поддаются точному описанию и не соответствуют общепринятому мнению о необходимых составляющих компонентах психотерапии; метаанализ проведенных исследований не дает ясного ответа на вопрос, какая из форм такой психотерапии показана при определенном типе пациента и/или определенном типе заболевания (W.Schneider, 1992).

При этом выделяются общие, неспецифические характеристики психотерапевтических подходов, обеспечивающие их эффективность. По сути дела, эти общие факторы представляют собой элементы гуманистического подхода. Отмечают, что само лечение состоит, в основном, в создании теплой эмоциональной связи между врачом и больным (F.Krull, 1987).

Делают акцент на существенной роли при любых методах психотерапии взаимоотношений психотерапевт - пациент (В.А.Ташлыков, 1992) и на особой роли толерантности и терпимости в психотерапии пограничных расстройств и психозов (M.Laxenaire, 1992). Не внушая больным ложных надежд, врач может дать психически больным гораздо более ценное - ощущение защищенности (K.Minkoff, R.Stern, 1985).

medbe.ru