Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Патология, при которой брюшной отдел пищевода и часть желудка через расширенное отверстие диафрагмы проникают в грудную клетку и свободно возвращаются в брюшную полость, называется скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Заболевание встречается часто, особенно у женщин, вероятность его развития увеличивается с возрастом. Течение может быть бессимптомным. Характер жалоб определяется видом, степенью грыжи и сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. Для лечения используется как консервативная, так и оперативная тактика, как передает Интернет-издание для девушек и женщин от 14 до 35 лет Pannochka.net

 
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может длительное время протекать бессимптомноКак образуется скользящая грыжаДиафрагма, разделяющая грудную и брюшную полости, имеет несколько физиологических отверстий, через которую проходят сосуды, нервы и пищевод. Герметичность полостей в области пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) обеспечивается соединительнотканной мембраной, отходящей от пищевода. Так как давление в брюшной полости превосходит таковое в грудной, то наличие определенных дополнительных условий делает возможным растяжение этой тонкой преграды и позволяет нижней части пищевода и верхним отделам желудка перемещаться в грудную полость. Так формируется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Виды скользящих грыжНаиболее часто встречающейся разновидностью ГПОД является скользящая (аксиальная, осевая) грыжа, которая способна свободно перемещаться, или скользить, из брюшной полости в грудную и обратно при изменении положения тела пациента. Она имеет несколько собственных классификаций, проводимых на основании различных признаков.

Основа классификации
 Тип, степень
 Характеристика
 
Происхождение
 Врожденная
 Является результатом врожденных пороков развития связочного аппарата желудка, пищевода и диафрагмы в области ПОД, встречается редко, как правило, в раннем детском возрасте.
 
Приобретенная
 Возникает в процессе жизни, обусловлена резким повышением внутрибрюшного давления, нарушением сократительной способности пищеварительного тракта, снижением эластичности тканей и тонуса мышц.
 
Расположение анатомических структур по отношению к ПОД
 Ӏ степень
 В грудную полость попадает только абдоминальный, или брюшной отдел пищевода, нижний пищеводный (кардиальный) сфинктер располагается в ПОД, желудок прилежит к диафрагме.
 
ӀӀ степень
 В грудной полости в результате перемещения оказывается брюшной отдел пищевода и кардиальный сфинктер, желудок находится в непосредственной близости от ПОД.
 
ӀӀӀ степень
 Брюшной отдел пищевода, кардиальный сфинктер, часть желудка через ПОД способны свободно попадать в грудную полость.
 
Характер течения
 Неосложненная
 Отсутствуют осложнения
 
Осложненная
 Развиваются осложнения: гастроэзофагеальный рефлюкс; воспаление, изъязвление, рубцовый стеноз, перфорация пищевода; кровотечение, анемия и др.
 
Механизм образования
 Пульсионная
 Формируется при резком повышении давления в брюшной полости и слабости соединительнотканных структур, которые фиксируют нормальное положение органов по отношению к ПОД.
 
Тракционная
 Образование происходит при патологическом продольном сокращении пищевода и подтягивании кардиального сфинктера к ПОД в результате раздражения блуждающих нервов при ряде заболеваний: язвенной болезни, хроническом воспалении желчного пузыря и др.
 
Смешанная
 Возникает при реализации двух механизмов: пульсионного и тракционного.
 

ПричиныВ норме диафрагмально-пищеводная связка фиксирует нижнюю часть пищевода и ограждает кардиальный отдел желудка от выхождения в грудную полость при продольном сокращении. Его удержанию в определенном положении дополнительно способствуют диафрагмальная жировая прослойка и естественное расположение органов в брюшной полости. При этом эластичность связочного аппарата позволяет не нарушать нормальную пищеводную моторику и при резких сокращениях, например, как при рвоте.

Скользящие грыжи способны образовываться при воздействии факторов, нарушающих слаженную работу перечисленных структур.

Неблагоприятный фактор
 Причина возникновения
 
Повышение внутрибрюшного давления
 Тяжелая степень ожирения, хронические запоры, частый плач и крик в младенческом возрасте, неукротимая рвота, сильный метеоризм, асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости), большие опухоли брюшной полости, травмы живота, беременность, сильный и упорный кашель, напряжение мышц передней брюшной стенки при подъеме тяжестей, тяжелой физической работе, резких наклонах.
 
Слабость связочного аппарата
 Возрастные инволюционные процессы, снижающие эластичность соединительнотканных структур, ведущие к их дистрофии и атрофии; истощение, дефицит массы тела; заболевания, сопровождающиеся патологическими изменениями соединительной ткани: синдром Марфана, недифференцированные соединительнотканные дисплазии.
 
Нарушение моторики пищеварительного тракта
 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит, ведущие к дискинезии пищевода – нарушению двигательной функции при отсутствии его органических поражений.
 
Продольное укорочение пищевода
 Рефлюкс-эзофагит (воспаление слизистой пищевода по причине обратного заброса в него желудочного содержимого), пептическая язва, термический или химический ожог, обусловливающие укорочение пищевода за счет его рубцевания и деформации.
 
Симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмыОчень часто скользящие ГПОД существуют совершенно без симптомов и обнаруживаются случайно у пациентов с самыми разнообразными болезнями. Но если жалобы появляются, то к характерным относятся:

изжога, наблюдающаяся после еды и усиливающаяся в горизонтальном положении;
боль в эпигастрии, распространяющаяся вверх, порой иррадиирующая в межлопаточную область и спину, возникающая после приема пищи и усиливающаяся в положении лежа, наклоне туловища вперед;
отрыжка воздухом или желудочным содержимым;
регургитация (срыгивание), не сопровождающаяся тошнотой, наступающая после еды, в горизонтальном положении, при физической нагрузке;
затруднения при глотании, чаще при приеме жидкой или полужидкой пищи;
икота, отличающаяся большой длительностью и связью с едой.
Клиническая картина во многом определяется размером грыжи, состоянием слизистых оболочек пищеварительного тракта, наличием осложнений.

ОсложненияИнтенсивность жалоб усиливается, если развиваются осложнения. Наиболее типичными из них являются:

рефлюкс-эзофагит;
воспаление и язва грыжевой части желудка;
кровотечение пищеводное или желудочное;
сужение просвета или укорочение пищевода;
инвагинация пищевода – внедрение нижней его части в грыжевой мешок;
перфорация пищевода.
Кровотечение при ГПОД часто сопровождается анемией – снижением концентрации эритроцитов и гемоглобина в крови.

ДиагностикаДля диагностики патологии важное значение имеет тщательный опрос пациента. Дополнительное обследование предусматривает проведение:

эзофагогастроскопии;
рентгенографии органов грудной клетки, пищевода, желудка;
эзофагоманометрии (измерение давления в полости пищевода);
импеданс-рН-метрии (определение кислотности пищевода и электрического сопротивления его содержимого).
Выполнение одновременно с эндоскопией прицельной биопсии позволяет исключать злокачественные опухоли.
 
Эзофагогастроскопия позволяет достоверно установить диагнозЛечение скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмыТерапию аксиальной ГПОД начинают с консервативных мероприятий, направленных на:

профилактику и лечение желудочно-кишечного рефлюкса;
нормализацию кислотности;
устранение воспалительных изменений слизистых оболочек;
коррекцию нарушений моторики пищеварительного тракта;
лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
Перечень медикаментозных средств включает:

ингибиторы протонного насоса (Омепразол, Лансопрозол, Пантопразол, Рабепразол);
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Циметидин, Фамотидин, Роксатидин);
прокинетики, стимулирующие моторику (Реглан, Церукал, Бимарал, Ганатон);
антацидные препараты, нейтрализующие соляную кислоту (Гастал, Альмагель, Фосфалюгель, Гастрацид, Ренни и др.) и альгинаты (Гевискон, Ламиналь).
Как для профилактики, так и для эффективности терапии немаловажное значение имеет:

диета;
нормализация веса;
отказ от курения;
ограничение алкоголя;
исключение переедания;
недопущение еды на ночь;
запрет на продукты, напитки, стимулирующие кислотообразование в желудке;
нахождение в вертикальном положении после приема пищи;
исключение условий, вызывающих повышение давления в брюшной полости;
сон в кровати с приподнятым изголовьем.
Осложненные формы ГПОД, безуспешность терапии медикаментами или наличие выраженных диспластических изменений слизистой оболочки пищевода вынуждают прибегать к оперативному вмешательству.

neboleem.net