Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника – мультифакторное дегенеративное заболевание, которое затрагивает межпозвоночные структуры, нервы и сосуды данной анатомической области.

Термин «остеохондроз» применяется только в отечественной медицинской литературе (в западных источниках к вертебральному болевому синдрому относятся грыжи дисков и спондилоартроз).

 
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника наиболее уязвим в отношении остеохондрозаСтадии развития остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночникаСтадии аналогичны и при локализации патологии в других отделах:

I.Хондроз суставных поверхностей, связанный с нарушением нормального кровоснабжения костной ткани и возникновением локального остеонекроза.
II.Предгрыжа. Стадия, которая связана с захватом всех элементов диска (вовлечена вся суставная поверхность).
III.Межпозвонковая грыжа. Выпячивание элементов диска за пределы сустава (медиально, латерально, парамедиально).
IV.Фиброз. Возникает как естественный процесс восстановления поврежденного диска. Деформированные участки замещаются фиброзной плотной тканью, но она не растягивается и не способна обеспечивать движения в суставах.
В англоязычной литературе перечисленные стадии выступают как отдельные заболевания и симптомокомплексы, а не прогрессирующие явления одной болезни.

Характерные особенностиПоясничный отдел подвержен различным дегенеративно-дистрофическием заболеваниям значительно чаще остальных, поскольку является главной опорой позвоночного столба (причина в максимальной нагрузке на этот участок).

Особенности патологии в данном сегменте:

1.Возникает чаще в пожилом возрасте, поскольку помимо возможного локального нарушения кровообращения, происходят естественные процессы разряжения костной ткани.
2.Возникает чаще у мужчин, чем у женщин, что часто связано с особенностями профессии.
3.На ранних стадиях имеет неспецифические симптомы (локальная боль). Пациенты обращаются за помощью чаще на стадии межпозвонковых грыж, к которым приводит остеохондроз.
4.Типичная рентгенологическая картина дистрофических процессов в костной ткани характерна для множества заболеваний опорно-двигательного аппарата, что затрудняет диагностику.
Симптомы остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночникаВ клинической картине доминируют два синдрома: статический и неврологический. Они связаны с выраженной деформацией суставной поверхности и защемлением нервных корешков. Происходит сдавление нервов, локализующихся непосредственно в спинном мозге и выходящих из него на разных уровнях. Чаще возникает монорадикулярный синдром (вовлечение одного нерва), но в редких случаях возможно, сдавление одновременно нескольких нервных сплетений с возникновением смешанной клинической картины (бирадикулярный синдром, синдром конского хвоста).

В зависимости от типа сдавления выделяют две группы симптомов, которые представлены в таблице.

Вид
 Комплекс симптомов
 
Рефлекторные симптомы, связанные со сдавлением экстраспинальных нервных окончаний
 1. Поясничный прострел (люмбаго). Имеет четкую связь с физической нагрузкой. Характерна иррадиация в окружающие зоны (живот, ягодицы). Иногда при легком течении боль в спине носит ноющий, тупой характер (люмбалгия). Данный тип болевых ощущений возникает постепенно с периодическими приступами.

2. Рефлекторная мышечная контрактура (мышечный спазм). Выраженность объясняет нарушение осанки и вынужденную позу пациента.

3. Люмбоишиалгия. Характерный симптом при вовлечении крестцового отдела позвоночника столба, связан с распространением боли на обе конечности. Стопы и пальцы вовлекаются редко.

4. Мышечно-тонические сокращения отдельных групп мышц. При сокращении грушевидной мышцы возникает крайне сильный болевой приступ с иррадиацией в паховую область.

5. Нейроостеофиброз (ахиллодинии, перигонартроз). Возникает при длительной патологической импульсации от сдавленного корешка к фиброзным тканям (сухожилия).

6. Нарушение походки (перемежающаяся хромота) – развивается ввиду дистрофических процессов в самих позвонках и дисках, а также вследствие мышечного напряжения.
 
Корешковые симптомы, связанные со сдавлением нервных корешков в пределах межпозвонкового диска
 1. Нарушение чувствительности в конечностях (онемение, похолодание, нарушение болевых и тактильных ощущений). Этот тип реакций связан с гемодинамическими нарушениями, которые возникают из-за компрессии сосудистых структур. При выраженном нарушении могут проявляться классические симптомы тромбоза глубоких вен (болезненность, изменение цвета кожных покровов, чувством зябкости и жжения, пастозностью стопы).

2. Боль имеет ноющий или стреляющий характер, распространяется по ходу дерматомов. Плюс локальная болезненность в области поясницы и крестца.

3. Парезы и вялые параличи отдельных мышечных структур. Реже возникает тотальное поражение.

4. Крайне редко – нарушение функции тазовых органов.
 

В зависимости от уровня поражения выделяют следующие синдромы:

1.Синдром корешка L4 (диск L3-L4). Боль распространяется по передней поверхности бедра до колена. Нарушение чувствительности передних отделов бедра (гипестезия на передней поверхности бедра). Мышечная слабость и снижение периферических рефлексов.
2.Синдром корешка L5 (диск L4-L5). Боль может иррадиировать в ягодичную область, наружные отделы бедра. Редко распространяется на тыл стопы и на область I-III пальцев. Возможен легкий парез разгибателей большого пальца.
3.Синдром корешка S1 (диск L5-L5-S1). Иррадиация боли на заднюю поверхность бедра. Возможно распространение болевых ощущений вплоть до наружного края стопы и IV–V пальца. Гипотония икроножных мышц. Гипотрофия икроножных, ягодичных мышц и снижение части рефлексов (ахиловый и подошвенный).
Перечисленные симптомы редко встречаются в классическом виде и часто исключительно по клинической картине поставить диагноз проблематично (требуются дополнительные инструментальные исследования типа КТ/МРТ).
Как вылечить остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночникаИзначально лечение осуществляется амбулаторно, курс длится в среднем 7-10 дней. В отсутствии эффекта возможна госпитализация в стационар для дообследования.

Основные направления комплексной терапии:

сглаживание болевого синдрома (в идеале – устранение);
укрепление мышечного каркаса вокруг пораженного отдела для дополнительной опоры;
восстановление обменных процессов благодаря нормализации кровообращения;
ликвидация признаков воспаления вокруг пораженного сегмента;
восстановление полного объема движений.
Лечение остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, поскольку он является дегенеративно-дистрофическим процессом, длительное. Полностью вылечить заболевание можно только на ранних стадиях при использовании всех методов терапии.

Медикаментозная терапияПоскольку болезнь связана с поражением различных структур и, как следствие, развитием различных синдромов (статический, неврологический, трофический, гемодинамический), в лечение включается лекарства разных групп.

Основные препараты представлены в таблице, но схема может быть дополнена при необходимости.

Группа
 Характеристика
 Пример
 
Анальгетики
 Устраняют болевой синдром при помощи подавления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС и активизация антиноцицептивной системы. Способны частично снимать воспаление.

Могут иметь воздействовать на периферические центральные рецепторы.
 Ацетаминофен (парацетамол), Трамадол.
 
Нестероидные противовоспалительные средства
 Помимо ярко выраженного анальгезирующего эффекта обладают противовоспалительным и жаропонижающим действием. Условно могут быть отнесены к периферическим анальгетикам.
 Ибупрофен, Индометацин, Целекоксиб, Рофекоксиб
 
Трициклические антидепрессанты
 Обеспечивают обратный захват серотонина и норадреналина и тормозят болевую чувствительность.
 Амитриптилин, Имипрамин, Дулоксетин
 
Миорелаксанты
 Устраняют локальную спастичность мышц и возвращают им нормальную функцию.
 Сирдалуд, Мидокалм.
 
Дегидратационная терапия
 Назначается с целью ликвидации асептического воспаления в тканях, восстановления микроциркуляции и сглаживания венозного застоя в тканях.
 Раствор Рингера, физиологический раствор, маннитол (диуретики).
 
Сосудистые средства из разных групп
 Сосудорасширяющие, гипотензивные препараты. При остеохондрозе поясничного отдела применяются как вспомогательные средства.
 Актовегин, Цитофлавин.
 
Хондропротекторы
 Предотвращают дальнейшее разрушение хрящевой ткани.
 Румалон, Структум
 

Блокады

Лечебные блокады применяются при выраженном некупируемом болевом синдроме, не устраняемом другими средствами. Обезболивающий препарат вводится непосредственно в полость сустава, что вызывает практически молниеносный анальгезирующий эффект. Применяют растворы лидокаина и новокаина. Для обезболивания триггерных точек достаточно применения внутрикожных блокад. В случае более глубокого залегания болевых точек показаны другие типы обезболивания (проводниковая анестезия, например).

Вместе с анестетиком могут быть введены глюкокортикоиды (гидрокортизон в дозе 25 мг) для увеличения продолжительности обезболивания.

 
Блокада анестетиками применяется в том случае, если иными методами купировать болевой синдром не удаетсяМестная терапия

Является исключительно вспомогательным методом при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела (практически не влияет на ход болезни). Примеры препаратов:

1.Мази, кремы и гели на основе НПВС (Кетонал, Фастум гель, Пироксикам).
2.Мази с местнораздражающим эффектом (Бетаникомилон, Эфкамон).
3.Препараты местного действия для снятия мышечного спазма (аппликации Димексида).
Врач подбирает схему медикаментозной терапии для каждого больного индивидуально. Как правило, она состоит из 2-3 препаратов (не больше, чтобы избежать перекрестных реакций).

ЛФКПри правильном выполнении позволяет эффективно снимать спазм и сглаживать болевой синдром.

Основные правила лечебной физкультуры при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела:

консультация со специалистом до начала занятий и постановка точного диагноза с определением стадии (при секвестрации диска метод противопоказан);
регулярность и точность выполнения;
отсутствие упражнений, которые вызывают дополнительное болевое раздражение;
адаптация к упражнениям постепенная (не стараться сразу выполнить весь установленный комплекс);
начало занятий – классическая разминка;
средняя продолжительность одного занятия – 30-60 мин.
Примеры упражнений:

1.Из положения стоя делать наклоны корпусом вперед и максимальный прогиб назад в поясничном отделе. Количество выполнений 5-10.
2.Из положения стоя выполнять наклоны в стороны поочередно по 5-10 раз.
3.Из положения лежа на животе, поочередно поднимаем каждую ногу вверх по 5 раз.
4.Из положения сидя на полу с поджатыми под корпус ногами совершать прогиб позвоночника вперед/назад по 5-10 раз в каждом направлении.
ФизиотерапияОтносится к базисной терапии и оказывает болеутоляющее, противоотечное и частичное противовоспалительное действие.

Методы:

1.Диадинамические токи на паравертебральную и на пояснично-крестцовую область. Метод связан с воздействием тока и вибрации. Курс в среднем 6-10 процедур.
2.Синусоидальные модулированные токи на паравертебральную и на пояснично-крестцовую область. Курс лечения 8-10 процедур.
3.Интерференционные токи на пояснично-крестцовую область. Курс лечения 8-10 процедур.
4.УФО на пояснично-крестцовую область. Курс лечения 7-9 процедур.
5.Ультратонотерапия на пояснично-крестцовую область и зоны проекции болей по ходу седалищного нерва. Курс лечения 8-10 процедур.
6.Ультрафонофорез гидрокортизона или анальгина. Курс не менее 10 процедур, в отсутствие эффекта препарат допустимо заменить.
7.Чрескожная электронейростимуляция на болевые зоны. Курс 5-7 дней.
8.Электрофорез лекарственных веществ (новокаин, лидокаин). Курс 5-10 дней.
Также показаны грязелечение, иглорефлексотерапия и гидротерапия (лечебные ванны, души).

МассажМассаж назначается с целью снятия мышечного напряжения. Не влияет непосредственно на костные структуры, поскольку воздействие поверхностное.

Виды массажа:

классический или лечебный;
соединительнотканный;
точечный;
сегментарно-рефлекторный.
Для лечения остеохондроза показано несколько курсов (3-5 сеансов), но лишь в качестве дополнения к основному лечению.

Хирургическое лечениеХирургические методы используются только при отсутствии эффекта от лечения и по строгим показаниям (в основном при возникновении межпозвонковой грыжи). Основной задачей операции является устранение пораженного диска и нормализация обменных процессов в тканях.

К неотложным состояниям, требующим хирургического вмешательства, относятся:

каудомедуллярное поражение (возникает при защемлении грыжей конского хвоста);
аномальная радикуломедулярная артерия.
Чаще всего к оперативным техникам прибегают в отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 3-6 месяцев.

Применяются следующие виды хирургических вмешательств:

1.Удаление грыжи диска из заднего доступа (ламинэктомия, гемиламинэктомия, аркотомия, флявэктомия).
2.Удаление ядра диска из переднего доступа, в том числе со стабилизацией.
3.Удаление диска из транспедикулярного доступа.
4.Эндоскопическое удаление ядра диска, в том числе перкутанное, трансфораминальное, ретроперитонеальное, лапаро-, торакоскопическое.
5.Пункционные методы: удаление ядра диска высокоинтенсивным лазерным излучением, растворение ядра диска папаином, дерецепция диска спиртом или озоном.
На данный момент все оперативные вмешательства используют минимальные разрезы, что резко сокращает послеоперационный период.

После любой операции с профилактической целью показано использование корсетов и бандажей, которые обеспечивают дополнительную фиксацию, в течение 3 месяцев.

neboleem.net