Диеты при ожирении без снижения суточной калорийности

На первый взгляд, сама постановка вопроса, выглядит парадоксальной.

Действительно, весь предыдущий опыт лечения ожирения основывался именно на создании и поддержании энергетического дефицита.

Тем не менее, рассматривая современные аспекты патогенеза ожирения, мы, как нам кажется, достаточно убедительно показали, что для накопления жировой массы важно не столько преобладание энергии потребления над энергией расхода, сколько присутствие жира в диете в количествах, превосходящих возможности организма по его окислению.

Эта гипотеза строится на весьма убедительной системе доказательств, в основном нами уже рассмотренных. В этой связи был бы весьма интересен вопрос - а что будет, если содержание жира в диете уменьшить, скажем, в 2-3 раза по сравнению с обычным его потреблением?

Во всяком случае, переноситься такая диета будет хорошо, так как уменьшение жира в пище не сопровождается усилением аппетита. Калорийность такого питания может быть снижена по сравнению с исходным уровнем, так как, уменьшение жира в диете не сопровождается увеличением потребления других нутриентов (Pi-Sunyer F.X., 1990). Поскольку при ожирении окисление жира часто бывает повышенным, при уменьшении содержания жира в диете может сложиться ситуация, когда начнет окисляться депонированный жир и масса жировых депо начнет уменьшаться.
Применение диет с уменьшенным содержанием жира
Действительно, как следует из данных ряда авторов, применение диет с уменьшенным содержанием жира в пище и с неконтролируемым потреблением других нутриентов приводит к некоторому снижению веса. Так, в метааналитическом исследовании L. Lissner и B. Heitmann (1995), проанализированы данные 6 работ, посвященных этому вопросу.

Авторы отмечают, что при уменьшении содержания жира в питании до 20-25% от суммарной суточной калорийности у пациентов наблюдается уменьшение массы тела в среднем на 1-4 кг за 6-12 месяцев применения. Средняя скорость снижения веса несколько зависит от содержания жира в диете составляет 18-30 граммов в день. С течением времени темп снижения массы тела замедляется, что, кстати, наблюдается и при простых гипокалорийных диетах.

Эффективность маложирной диеты продемонстрирована в исследовании Schlundt D.G., et al. (1993). По данным авторов, в ходе 20 недельного курса лечения при уменьшении содержания жира в диете до 25 граммов в день у пациентов с ожирением наблюдалось снижение массы тела в среднем на 4,6 кг у женщин и 8,0 кг у мужчин. Укажем, однако, что группа мужчин в исследовании авторов состояла только из 4 человек. В этой связи нам кажется преждевременным вывод о том, что маложирная диета более эффективна у мужчин, чем у женщин.

Интересны данные метааналитического исследования А. Astrup et al. (2000). Авторы проанализировали 16 публикаций о применении моложирной диеты в течении 2-12 месяцев у 1728 пациентов.

Вот выводы, которые авторам удалось сделать:

•  Среднее снижение веса за курс лечения составляет 2,55 кг и практически не зависит от суточной калорийности.
• Эффект снижения веса прямо и значимо коррелирует с исходным весом. Снижение массы тела на фоне применения маложирной диеты тем больше, чем больше исходная масса тела.

• Эффект маложирной диеты зависит от степени уменьшения содержания жира. В среднем, уменьшение жирности питания на каждый процент ниже 30% от суточной калорийности приводит к дополнительному снижению веса на 0,37 кг за весь курс лечения и увеличивает скорость похудания в среднем на 1,6 граммов в день. Так если ИМТ пациента порядка 30 кг/м2, а жирность его рациона порядка 20% от суточной калорийности, то мы можем ожидать, что в течение 6 месяцев его масса тела снизится в среднем на 4,4 кг.

• Эффект снижения веса на фоне маложирной диеты достоверно не зависит от того, какие именно углеводы преобладают в питании пациента, сложные или простые.
• Эффект маложирной диеты несколько зависит от того, сколько в ней белка и какой это белок. Так если в диете увеличена доля животного белка, то расход энергии пациента несколько больше, чем при диетах с преобладанием соевого белка или углеводов.

Об эффективности маложирной диеты сообщается так же в исследованиях других авторов (Attwood C.R. 1998; Rauh-Pfeiffer A., et al., 1998; Gibney M.J. 1999; Skov A.R., et al, 1999; Saris W.H., et al., 2000; Mikkelsen P.B., et al., 2000). По замечанию ряда исследователей, результаты маложирной диеты в плане снижения избыточного веса примерно в 1,5-2 раза ниже, чем результаты стандартной гипокалорийной диеты.

Однако маложирная диета гораздо лучше переносится. Это проявляется меньшим числом преждевременных отказов от лечения и более высоким качеством жизни, чем при соблюдении стандартной гипокалорийной диеты (Gibney M.J. 1999; Skov A.R., et al., 1999).

Отмечается, что маложирная диета достаточно эффективна у детей и подростков (Attwood C.R. 1998; Rauh-Pfeiffer A., et al., 1998). Подчеркнем, что основная проблема, возникающая при лечении пациентов этой возрастной группы, это плохая переносимость диетических запретов и ограничений. Построение же маложирной диеты практически обходится без запретов и, естественно, соблюдается детьми и подростками значительно лучше, чем гипокалорийная диета.

В ряде исследований отмечено, что при соблюдении принципов маложирного питания у пациентов улучшается состав липидов крови и снижается уровень артериального давления, если исходно он был повышенным (Lissner L., Heitmann B.L. 1995; Orbach P., Lowenthal D.T. 1998; Straznicky N.E., et al., 1999). Это обосновывает применение данной диеты при осложненном ожирении.

В настоящее время диеты, построенные по принципу избирательного уменьшения массы жира в питании и не преследующие цели уменьшения суточной калорийности, еще не вошли в широкую медицинскую практику. Поэтому исследуются скорее как частный случай доказательства нутриентной гипотезы развития ожирения, чем как принципиально новый метод лечения.

Вместе с тем, именно как новый подход к диетотерапии ожирения, маложирные диеты имеют ряд очевидных преимуществ:

• они очень хорошо переносятся, поскольку при их построении можно полностью избежать столь тягостных для пациентов запретов на те или иные продукты.
• такая диета может быть легко назначена врачом, даже не обладающим в полном объеме специальными диетологическими знаниями.
• она очень хорошо воспроизводится самим пациентом, так как для ее воспроизведения не требуется какого либо длительного и сложного обучения.

Все, что пациенту необходимо знать это содержание жира в 10-15, наиболее часто употребляемых продуктах. Эти сведения могут быть изложены в виде таблицы. Практика показывает, что пациенты очень быстро привыкают ориентироваться в жирности тех или иных продуктов.

С учетом сказанного, понятно, что данные диеты могут воспроизводиться пациентом сколько угодно долго. И если в первые несколько месяцев своего применения данные диеты ведут к снижению веса, то далее, они, как минимум, защищают организм от набора веса.

То есть, применение диет с очень низким содержанием жира это демонстративный пример так называемого нежирогенного питания, которое хорошо переносится пациентом и может воспроизводиться им сколько угодно долго (Lissner L., et al, 1997; Saris W.H., 1998; Astrup A., 1999). Наконец, что кажется нам особенно существенным, данные диеты эффективны при осложненном ожирении (Lissner L., Heitmann B.L. 1995; Orbach P., Lowenthal D.T. 1998; Straznicky N.E., et al, 1999).

Небольшое замечание. Часто врач, настаивая на маложирном питании, в первую очередь обращает внимание пациента на такие источники жира как масла и свиное сало. При этом продукты с небольшим содержанием жира могут оставаться в тени. Например молоко с обычной жирностью порядка 3,5%.

Если пациент употребляет это молоко как напиток для утоления жажды и в жаркое время выпивает его больше литра в день, то потребление жира при этом с одним только молоком может составлять более чем 35 граммов. В этой связи нам бы хотелось обратить внимание врачей на необходимости очень тщательно исследовать структуру питания пациентов и в своих рекомендациях ориентировать пациента на посильное уменьшение всех пищевых источников жира, а не только очень жирных продуктов.

Условно, к диетам, не требующим контроля суточной калорийности можно отнести и т.н. диеты с низким гликемическим индексом, построенные из продуктов, не вызывающих высокой постпрандиальной гипергликемии.

Единичные публикации по таким диетам в литературе так же имеются (Spieth L.E., et al., 2000). Укажем, что избежать запретов при построении такой диеты практически невозможно. При ее соблюдении однозначно запрещены сладости, изделия из рисовой и манной крупы.

Интересно исследование Spieth L.E., et al., (2000), в котором эффект такой диеты сравнивался с эффектом маложирной диеты. Продемонстрировано, что хотя эффект низкожирной диеты примерно в 2 раза ниже, чем у низкогликемической, но переносимость значительно лучше. Возможно, в этой связи низкогликемические диеты не имеют пока широкого применения.
Принципы диетотерапии без снижения суточной калорийности
Резюмируя вышесказанное мы могли бы сформулировать новые принципы диетотерапии избыточной массы тела и ожирения:

• Режим, направленный на снижение избыточной массы должен выражаться в первую очередь в дефиците жиров и лишь во вторую, в дефиците углеводов. При этом, регулируя степень выраженности дефицита углеводов мы могли бы регулировать темп снижения веса.

• Разгрузочное питание должно содержать физиологическую норму белка, основных витаминов и минералов, пищевых волокон и, что было подтверждено специальными исследованиями, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. Необходимо избегать назначения режимов, опасных для здоровья пациента.

• Желательно, чтобы с самого начала лечение включало в себя несколько режимов, один из которых лишь препятствует набору веса и в силу этого не содержит каких либо запретов и хорошо переносится, а другие вели бы к снижению веса, но имели разные типы построения. Чередуя эти режимы по своему усмотрению, пациент может сам выбрать тот режим, соблюдение которого в данный период ему по силам. Это позволит значительно улучшить переносимость диеты.

• Пациент ни в коем случае не должен стремиться к максимально возможному снижению массы тела за минимально возможный срок. Соответственно и врач ни в коем случае не должен ориентировать пациента на достижение этой цели. К сожалению в большинстве руководств по лечению ожирения темп снижения массы тела является главным, а порою и единственным критерием эффекта.

• Необходимо пересмотреть наши подходы к оценке количества сброшенных килограммов. Так, согласно современным данным, для уменьшения проявлений метаболического синдрома, если они имеются, в большинстве случаев бывает достаточно снижение массы на 5-10% от исходного. В большинстве случаев при исходном весе пациента 80-120 кг это составляет порядка 4-10 кг (Lean M.E.J. 1998; Ard J.D., et al., 2000). В этой связи, предлагается считать достаточно эффективным такой метод лечения, который бы обеспечивал данное снижение веса у большинства пациентов за 12 недель применения.

• Поскольку диетотерапия ожирения всегда сопровождается определенными дискомфортами и трудностями, из всей массы разгрузочных режимов следует выбирать и предлагать пациентам такие режимы, которые ими наиболее легко переносятся. Хорошая переносимость режима лечения важна не меньше, чем его эффективность.

• Необходимо помнить, что мы имеем дело с хроническим, склонным к рецидивированию заболеванием. Исходя из этого необходимо ориентировать пациентов одновременно и на посильное снижение веса, и на поддержание достигнутого на данный момент результата. Каждый врач, имеющий достаточную практику лечения ожирения, знает, что это заболевание весьма трудно лечить. Расход энергии в процессе соблюдения гипокалорийной диеты уменьшается. Снижается также способность организма к окислению жиров. В этой связи, чередование режимов питания - гипокалорийного и изокалорийного представляется нам достаточно обоснованным. Во-первых, это позволяет пациентам «отдохнуть» от ограничений, свойственных разгрузочному режиму. Во-вторых, при возвращении к обычному (маложирному) питанию организм может восстанавливать обычный расход энергии.

Гинзбург М.М.

medbe.ru