Правильное питание больных, получающих инсулин

Особое внимание следует уделять питанию больных, получающих инсулин.

В отечественной справочной литературе по диетологии для таких пациентов ранее рекомендовалась диета № 9б.

Химический состав диеты № 9б: белки — 100 г, жиры — 80-100 г, углеводы — 400-450 г, энергетическая ценность 2700-3100 ккал.

Если сравнить химический состав данной диеты с нормами физиологической потребности в пищевых веществах и энергии, то будет ясно, что она избыточна почти для всех женщин, а также для мужчин, занимающихся умственным трудом.

Это еще раз доказывает необходимость индивидуализации питания больных. На диету № 9б разрешаются те же продукты и блюда, что и на диету № 9. Вместо сахара используют различные сахарозаменители, но сахар должен быть при себе у каждого больного, получающего инсулин, для купирования возможной гипогликемии.

В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) больным с сахарным диабетом (СД) при лечении инсулином рекомендуется использовать вариант диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета).

Краткая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. Рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут), химические и механические раздражители желудка и желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченом виде, на пару, протертые и непротертые.

Температура горячих блюд — не более 60-65 оС, холодных блюд — не ниже 15 оС. Свободная жидкость — 1,5-2л. Режим питания — 4-6 раз в день.

Химический состав: белки — 110-120 г (животные — 45-50 г), жиры — 8090 г (растительные — 30 г), углеводы — 250-330 г (простые — 30-40 г), энергетическая ценность: 2080-2690 ккал.

Отметим, что далеко не все больные при лечении инсулином имеют столь высокую белковую потребность. Такая диета больше подходит больным с инфекционными осложнениями и диабетической нефропатией с нефротическим синдромом.

В амбулаторных условиях больные, получающие инсулин короткого и средней продолжительности действия, должны строго соблюдать два правила:

1. Количество продуктов, богатых углеводами, должно быть изо дня в день постоянным. Для того, чтобы разнообразить углеводную часть рациона, можно пользоваться таблицей взаимозаменяемости продуктов по углеводам.

2. Эти продукты должны быть правильно распределены в течение суток в соответствии с кривой действия применяемого инсулина.

Несоблюдение правил может приводить к возникновению гипо- или гипергликемии.

Рассмотрим схемы питания больных, получающих различные по продолжительности действия виды инсулина:

а) простой инсулин
8.00 белковый завтрак (яйцо, творог, мясо), инъекция инсулина
9.00 углеводы (каша или картофель)
11.30 углеводы (хлеб)
14.00 обед без хлеба
17.00 инъекция инсулина
18.00 углеводы (каша или картофель)
20.30 углеводы (хлеб)

Как видно из схемы, перед первой инъекцией инсулина больному дают небольшой белковый завтрак, чтобы избежать гипогликемии к концу первого часа действия препарата.

б) инсулин с продолжительностью действия до 24 часов
8.00 инъекция инсулина
9.00 углеводы
11.30 углеводы
14.00 углеводы
18.00 углеводы
22.30-23.00 углеводы

Здесь особенностью питания является дача углеводов (как правило, хлеба) перед сном для профилактики ночной гипогликемии.

в) инсулин с продолжительностью действия 30—36 часов
7.00 углеводы
8.00 инъекция инсулина
9.00 углеводы
11.30 углеводы
14.00 углеводы
18.00 углеводы
22.30—23.00 углеводы

В этой схеме, в отличие от предыдущей, предусмотрена дача углеводов рано утром сразу после подъема до введения инсулина во избежание утренней гипогликемии.

При угрозе диабетической комы количество жиров в рационе ограничивают до 30 г, а белков — до 50 г, так как из жиров и кетогенных аминокислот в организме могут синтезироваться кетоновые тела.

Количество углеводов при этом составляет 300 г, в основном за счет легкоусвояемых. Больному в этот период разрешаются продукты и блюда, которые были запрещены в повседневном питании (сахар, варенье, манная и рисовая каши и др.) из-за антикетогенного действия углеводов. В прекоме рекомендуется только углеводистая пища, жиры и белки полностью исключают.

В первый день после устранения диабетической комы и применения регидратационной, дезинтоксикационной и гипогликемизирующей терапии показаны щелочные минеральные воды, богатые калием овощные и фруктовые соки, компоты, кисели. Со второго дня дают овощи и фрукты в протертом виде (картофельное, морковное, яблочное пюре), сухарики, протертые супы, манную, рисовую и овсяную каши, кефир.

С 5-го дня в диету включают белковые блюда: творог, отварную рыбу, белковый омлет, рубленые изделия из мяса и куры, и лишь с 10-го дня в рацион вводят свободные жиры (сливочное и растительное масло). Но количество жиров не должно превышать 40-50 г до исчезновения явлений кетоацидоза.

Хорошее самочувствие при высокой гликемии — обманчивый симптом. Реадаптация хорошим самочувствием к более низким показателям уровня глюкозы происходит за 1-2 нед. Поэтому необходимо постоянно стремиться к этим более низким показателям.

Резких переходов к нормогликемии, особенно у декомпенсированных больных сахарным диабетом с осложнениями, обычно не добиваются из-за возможности появления необратимых последствий (падение остроты зрения, сердечно-сосудистые осложнения). Добиваться компенсации у таких больных нужно очень постепенно.

Еще более жесткими должны быть показатели гликемии у беременных с сахарным диабетом и у женщин, страдающих сахарным диабетом и собирающихся стать матерью. Нормогликемия должна быть на протяжении всей беременности и в течение 3 мес до зачатия. В таком случае резко снижается риск осложнений для матери и ребенка, уменьшается перинатальная заболеваемость и смертность.

Точные объемы физических нагрузок при диабете не определены, но известно, что они нормализуют метаболические процессы и тем самым повышают чувствительность к эндогенному и вводимому инсулинам, то есть снижают инсулинорезистентность.

Большие физические нагрузки или пропуск приема пищи могут приводить к развитию гипогликемии. Случайная физическая активность требует дополнительного потребления углеводов по 10-15 г каждые 30-45 мин в течение дополнительной нагрузки или снижения дозы инсулина вместе с приемом дополнительной пищи или без него.

Интенсифицированная инсулинотерапия более физиологична, но на практике осуществима только при регулярном самоконтроле и ежедневной соответствующей адаптации дозы инсулина в зависимости от полученных результатов определений сахара.

Цели лечения больных старческого возраста иные. Вместо профилактики осложнений добиваются улучшения самочувствия и отсутствия ком. Приемлем уровень гликемии 9-10 ммоль/л, уровень Hb Ал — 2-2,5% выше верхней границы нормы.

Любое лечение имеет смысл только тогда, когда наряду с удлинением продолжительности жизни улучшается и ее качество. Большинство больных не в состоянии поддерживать тот режим, который им обычно предписывается. Задача врача научить больного помогать самому себе. Обучение — это основа лечения больных сахарным диабетом.

В отличие от больных СД типа II, основное лечение для больных сахарным диабетом типа I заключается не в диете, а в инъекции определенной дозы инсулина. Поэтому диетические ограничения им целесообразно давать лишь в том случае, когда их заместительная терапия инсулином далека от физиологической секреции инсулина.

Правильное обучение позволяет больному в зависимости от физической активности, работоспособности варьировать приемом пищи и введением инсулина, ослабить жесткие диетические рекомендации («либерализованная диета») Наша задача сделать так, чтобы больной был независим от врача, научился жить с диабетом, а не для диабета.
Профилактика сахарного диабета
Снижение массы тела на 5% и более, снижение потребления жира до 30% и менее от суточной калорийности рациона, снижение потребление насыщенных жиров до 10% и менее от суточной калорийности, увеличение в рационе потребления клетчатки и повышение длительности ежедневных физических упражнений средней степени интенсивности до 30 мин и более — соблюдение этих рекомендаций по изменению образа жизни пациентами высокой группы риска может предотвратить развитие сахарного диабета типа II более чем в 2 раза.

В проведенных клинических исследованиях было показано, что рекомендации специально обученных консультантов и терапия, направленная на коррекцию дислипидемии и контроль артериальной гипертонии, достоверно снижает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у пациентов с диабетом, а также уменьшают развитие у них депрессии и нейрокогнитивных изменений.

Результаты показали, что применение этих схем и относительно небольшая помощь консультантов обеспечивают улучшение гликемического контроля.

А.Ю. Барановский

medbe.ru