Правильное питание при хронической почечной недостаточности

При развитии почечной недостаточности ранее применялись малобелковые гипонатриевые рационы 7а и 7б.

При коррекции уремии гемодиализом применяли диету 7г.

Диета 7б использовалась у больных со снижением клубочковой фильтрации до 30 мл/мин, диета 7а при фильтрация ниже 15 мл/мин.

Ныне они объединены в малоизмененном виде в вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета).

Это диета с ограничением белка до 0,3-0,8 г/кг массы тела (то есть до 20-60 г/сут), с резким ограничением поваренной соли (1,53 г/сут) и жидкости (0,8-1 л).

По содержанию незаменимых аминокислот рацион должен соответствовать суточной потребности в них для поддержания азотистого равновесия в организме. Белок в этих диетах представлен в основном белком высокой биологической ценности животного происхождения.

Достаточная энергетическая ценность рационов обеспечивается за счет жиров и углеводов в размерах, близких к физиологическим нормам. Все блюда готовятся без соли.

Снижение белка рациона ниже 0,6 г/кг массы тела без дополнения рациона эссенциальными аминокислотами и кетокислотами не является целесообразным. В настоящее время в нефрологической практике принято более раннее начало заместительной терапии (не дожидаясь тяжелой уремии), что позволяет не использовать диеты с очень низким содержанием белка (аналогичные диете 7а).

Как использовавшиеся 7-е диеты, так и вновь принятые стандартные варианты далеко не полностью отвечают современным представлениям о питании нефрологических больных и требуют доработки.

Необходимо учитывать, что пациенты с хронической почечной недостаточностью находятся на специализированных диетах в течение многих лет, поэтому необходимо, чтобы они могли сами оценивать свой рацион и модифицировать его согласно рекомендациям доктора. В то же время их пища должна быть по возможности разнообразной.

Поэтому на наш взгляд главным в питании нефрологических больных является индивидуальное обучение пациентов основным принципам питания. Перефразируя известную фразу о сахарном диабете, мы можем сказать, что и «хроническая почечная недостаточность это не столько болезнь, сколько образ жизни».

Пациенты должны знать несколько основополагающих принципов своего питания:

— ограничение (на додиализном этапе) и увеличение белка (при диализной терапии);
— ограничение жидкости (в зависимости от объема диуреза);
— ограничение натрия (поваренной соли);
— ограничение калия;
— ограничение фосфора.

Для удобства оценки самим больным в рационе содержания белка высокой и низкой биологической ценности и потребления им калия разработаны системы «белковых» и «калиевых» единиц аналогичные привычным нам «хлебным» единицам для диабетиков. Примерная оценка некоторых продуктов в таких единицах приведена в табл. 31.7.

Таблица 31.7. Примерный подсчет содержания в продуктах белка и калия

Белок высокой биологической ценности. 1 единица — приблизительно 6 г белка 1 единица это:
25 г отварного или жареного мяса, птицы, 30 г рыбы, 25 г морепродуктов, 45 г котлет из мяса, птицы 1 яйцо
25 г твердых сортов сыра 200 г готовых бобовых
1 чашка молока и кисломолочных продуктов, 30 г нежирного творога, 200 г мороженого
или сметаны

Белок низкой биологической ценности: 1 единица — 2 г белка
1 единица — это:
30 г хлеба, 80 г крупяной каши
50 г готовых макаронных изделий, 80 г отварного риса
100 г сырых овощей, 120 г готовых овощей

Калий. 1 единица — приблизительно 5 ммоль (200 мг) калия 1 единица это:
150 г приготовленных бобовых, капусты, сельдерея, моркови, кабачков, лука, зелени, брюквы, репы
100 г приготовленных перца, свеклы, цветной капусты
75 г приготовленных баклажанов, брокколи, брюссельской капусты, кукурузы, помидоров 75 г сырых капусты, моркови, сельдерея, огурцов, перца, помидор, редиса 150 г яблок
100 г цитрусовых, черной смородины, манго
75 г бананов, абрикосов, вишни, ананасов, винограда
150 мл сока из яблок, манго, апельсинов, ананасов, винограда
100 мл сока из лимонов, грейпфрутов, красной смородины 

Необходимым является также ознакомление пациентов с содержанием калия в основных его пищевых источниках (табл. 31.8).

Таблица 31.8. Примерное содержание калия в овощах и фруктах

Фрукты  Овощи 
Содержащие 100—150 мг/100 г: черника, арбуз, клюква, айва  Содержащие менее 200 мг/100 г:

тыква, огурцы, перец зеленый сладкий, лук репчатый, капуста белокочанная.
 
Содержащие 150—200 мг/100 г: груши, мандарины, земляника, лимон, грейпфрут, манго, апельсины  Содержащие 200—300 мг/100 г): морковь, капуста цветная, салат, брюква, кабачки, репа, баклажаны 
Содержащие 200—300 мг /100: сливы, малина, черешня, яблоки (с кожурой), виноград, вишня, киви, крыжовник, смородина красная.  Содержащие 250—300 мг/100 г: редис, фасоль (стручок), чеснок, петрушка (корень), свекла, томат, капуста краснокочанная, капуста кольраби, ревень 
Содержащие более 300мг/100 г:

абрикосы, ананас, бананы, смородина черная, персики, авокадо, сухофрукты
 Содержащие более 350 мг/г:

редька, сельдерей (корень), картофель, капуста брюссельская, томатная паста
 

Мы рекомендуем следующее меню пациента в стабильном состоянии, получающего лечение гемодиализом (табл. 31.9).

Таблица 31.9. Примерное меню гемодиализного больного

Нутриенты  г (мл) 
Завтрак 
 
каша овсяная вязкая  250 
хлеб белый  30 
варенье из яблок  30 
чай с сахаром (1 ст. л.)  100 
Обед 
 
салат из огурцов очищенных без заправки  140 
щи из свежей капусты на некрепком мясном бульоне  250 
макароны отварные  250 
говядина тушеная  125 
хлеб ржаной  30 
чай  100 
Полдник 
 
пирожок печеный с капустой  75 
яблоко (без кожуры)  100 
Ужин 
 
салат из белокочанной капусты с растительным маслом  150 
рис отварной.  250 
котлеты рыбные (лещ), жареные  150 
хлеб белый  30 
чай  100 
На ночь 
 
кефир  100 
печенье несладкое  50 
На день 
 
масло сливочное  20 
Содержание: белки — 80 г, углеводы — 350 г, жиры — 70 г, калий менее — 2500 мг, фосфор менее — 1200 мг, свободная жидкость менее — 750 мл, калорийность — 2500 ккал 

Примечание: овощи перед приготовлением предварительно вымачиваются.

Для коррекции нутриционного статуса пациентов, последние годы рекомендуют дополнять рацион изолированным соевым белком Супро-760 и сухими белковыми композитными смесями на его основе.

При коррекции диеты Супро-760 мы наблюдали у обследованных больных улучшение ряда нутриционных параметров, прежде всего антропометрических показателей.

Даже при успешном применении парентеральных методов питания не удается добиться достижения полной нормализации показателей питания. Возможно, сохранение нутриционных дефицитов, снижение запасов периферического белка, связано с особенностями функционирования организма в условиях хронической почечной недостаточности (ХПН).

Для интенсивного питания пациентов с почечной недостаточностью существуют препараты для энтерального, парентерального внутривенного и перитонеального введения.

Для энтерального питания больных с ХПН разработаны специализированные ренальные формулы, содержащие кристаллические аминокислоты и характеризующиеся снижением белкового компонента, повышенным содержанием эссенциальных аминокислот, высокой калорийностью и гипертоничностью: Нутрикомп АДН ренал и др. (табл. 31.10).

Таблица 31.10. Характеристики основных препаратов для энтеральной коррекции питания при заболеваниях почек

Кетостерил  Нутрикомп АДН ренал 
пероральный препарат, применяемый на (юне низкобелковой диеты при хронической почечной недостаточности  комплексное энтеральное питание, применяемое при ХПН 
В 1 таблетке:

а-кетоаналог изолейцина - 67 мг а-кетоаналог лейцина - 101 мг а-кетоаналог фенилаланина - 68 мг а-кетоаналог метионина -86 мг лизин-L - 59 мг треонин -105 мг триптофан -53 мг гистидин - 38 мг тирозин - 30 мг обший азот - 36 мг
 В 100 г сухого вещества: белков - 18,4 г жиров - 25,3 г углеводов - 49,8 г

Соотношение азот / небелковые калории 1 : 145

Осмолярность 22 % готового напитка - 235 мосм/л
 

Согласно «Инструкции по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях» при энтеральном питании определяют следующие потребности в белке:

— при почечной недостаточности без диализа - 0,55 г/кг массы тела;
— при проведении гемодиализа - 1,2 г/кг массы тела;
— при перитонеальном диализе - 1,4 г/кг массы тела.

Нефрологические препараты для парентерального питания (Аминостерил КЕ Нефро/Fresenius, Нефромин/Polfa) — это аминокислотные растворы, соответствующие специфическим потребностям больных в эссенциальных аминокислотах (табл. 31.11).

Таблица 31.11. Характеристики основных препаратов для парентерального питания при заболеваниях почек (на 1 л раствора)

Нефромин  Аминостерил КЕ 
валин - 6,4 г  валин - 9,53 г 
изолейцин - 5,6 г  изолейцин - 7,52 г 
лейцин - 8,8 г  лейцин - 11,3 г 
лизин - 6,4 г  лизин - 9,63 г 
метионин - 8,8 г  метионин - 6,59 г 
треонин - 4,0 г  треонин - 6,78 г 
триптофан - 2,0 г  триптофан - 2,91 г 
фенилаланин - 8,8 г  фенилаланин - 7,76 г 
гистидин - 2,5 г  гистидин - 4,9 г 
цистеин - 0,2 г  яблочная кислота - 6,56 г 
натрий - 5 ммоль/л  ксилит - 25 г 
общий азот - 5,4 г  сорбит - 25 г 
осмолярность - 435 мосм/л  общие аминокислоты - 67 г 

 общий азот - 8,8 г 

 осмолярность - 835 мосм/л 

Следует отметить, что при коррекции хронической почечной недостаточности диализом использование смесей из заменимых и незаменимых аминокислот предпочтительнее содержащих только незаменимые. Для нутриционной поддержки при проведении перитонеального диализа можно использовать специализированные диализные растворы, содержащие аминокислоты.

А.Ю. Барановский

medbe.ru