Парапельвикальная киста почки: что делать

Парапельвикальная киста почки относится к доброкачественным новообразованиям и является одной из форм простой солидной кисты. Встречается реже других форм (паренхиматозной, субкапсулярной).

Характеристики1.Локализуется строго у ворот почки и не задевает саму ткань органа (лоханка, синусы).
2.Чаще возникает парапельвикальная киста левой почки (около 60% случаев).

3.Полость всегда заполнена жидкостью (при наличии тканевого компонента или других включений необходима дифференциальная диагностика со злокачественными опухолями).
4.Редко достигает крупных размеров.
5.Симптомы возникают при незначительных размерах кист, поскольку происходит обтурация просвета почечной лоханки, которая вызывает нарушение оттока мочи.

6.Имеется высокий риск развития острой почечной недостаточности.
7.Редко поражает обе почки (для всех типов простых солитарных кист характерно одностороннее проявление болезни).
КлассификацияКлассификация приведена с целью дифференциальной диагностики близкородственных образований.

Вид
 Локализация
 Особенности
 
Пиелогенная
 Находится в паренхиме почки и имеет сообщение с просветом лоханки или с чашечкой.

Возникает у новорожденных или пожилых людей
 Зачастую находится в средней чашечке, реже — в одном из полюсов почки

 
Парапельвикальная
 Находится у ворот почки либо имеет синусное расположение
 Не имеет сообщения с лоханкой
 
Перипельвикальная (киста чашечки, дивертикул чашечки).
 Подвиды:

· внутрилоханочный тип – находится непосредственно в лоханке и нередко спаивается с ее стенками;

· внутристеночный – располагается непосредственно в стенке лоханки, в мышечном слое;

· экстрапельвикальный – находится снаружи лоханки и имеет экзофитный рост
 Особенности зависят от подвида

ОсобенностиСтроение, особенности, степень малигнизации и внешний вид (фото) оценивают по данным инструментальной диагностики при помощи шкалы Босниак.

 
Степень малигнизации оценивается при помощи шкалы БосниакТип
 Особенности
 
Bosniak-I
 В эту категорию включает простую парапельвикальную кистозную полость с типичными проявлениями: небольшая (до нескольких сантиметров), тонкостенная, без перегородок и кальцификатов. Заполнена серозной прозрачной жидкостью. Не задерживает контраст и имеет гладкую округлую форму. В качестве лечения показано наблюдение с периодическим контролем УЗИ (раз в полгода).
 
Bosniak-II
 Новообразования несколько сложнее по строению. Стенки с единичными кальцификациями. Появляются 1-2 перегородки. Контур по-прежнему ровный и четкий. Контраст не накапливает (экскреторная функция в норме). Признаков малигнизации нет. Лечить не требуется, только строгий контроль.
 
Bosniak-IIF
 Число перегородок увеличивается. Стенки утолщаются. Контраст выводится не полностью (на 90%). Лечить не требуется, нужен строгий контроль.
 
Bosniak-III
 Стенка плотная, множественные кальцификаты в стенках. Многокамерность. Перегородок в полости более 5. Контраст выводится только на 50%. Содержимое представлено серозным, геморрагическим и белковым компонентом. Требуется оперативное лечение.
 
Bosniak-IV
 Представлен злокачественными формами (малигнизация 100%). Требуется операция в плановом порядке.
 

По сути, данная классификация показывает прогрессирование доброкачественного кистозного новообразования к злокачественным образованиям (возрастает вероятность малигнизации). Для оценки используют два метода диагностики: КТ и УЗИ.

ПричиныПричины возникновения делятся на врожденные и приобретенные.

ВрожденныеВрожденная аномалия развития почечной ткани, которая связана с блокированием лимфатических сосудов возле остатка мезонефроса (вольфова протока). В некоторых случаях наблюдается атрезия лимфатических протоков на участке почки. В обоих случаях лимфа скапливается в синусах и приводит к их расширению и деформации лоханки, чашечек. При этом возникает типичная простая кистозная полость, но при условии возникновения рядом с лоханкой ее классифицируют как парапельвикальную кисту правой почки или левой. Обнаруживается у плода при плановом осмотре беременных (II, III триместр). Экстренная операция не требуется. Прерывание беременности не показано.

Приобретенные1.Воспалительные процессы (гломерулонефрит, пиелонефрит). Кистозные образования возникают как осложнение при бактериальном или вирусном поражении почек. Такое проявление инфекционной патологии возникает крайне редко.
2.Мочекаменная болезнь. Новообразования могут возникнуть вследствие механическое повреждения или обтурация просвета мочевыводящих путей.
3.Общеинфекционные заболевания (туберкулез почки). В этом случае чаще возникают кистозные полости в паренхиме, но микобактерии способны поражать любую почечную структуру.
4.Доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства (нейробластома). Часто возникает механическое сдавление почечной ткани, реже метастатическое поражение.
Так же, как и случае других образований, необходимо разделять понятие травматическая киста почки и травматическое осложнение парапельвикальной кисты. В последнем случае у пациента в анамнезе имеются данные о наличии кистозной полости в почке.
ЛечениеХирургическое лечениеОсновным способам лечения всех кистозных образований является оперативное вмешательство. Конкретный метод выбирает врач в зависимости от индивидуальных особенностей организма, локализации кисты и наличия осложнений (подозрение на разрыв). Кроме этого, обязательно учитывается вид кистозного новообразования по классификации Босниак.

Вид операции
 Осложнения
 Особенности
 
Варианты пункции:

· аспирационная пункция кисты;

· аспирационная пункция кисты и склеротерапия;

· аспирационная пункция кисты, дренирование и склеротерапия
 Наблюдаются редко:

· абсцесс;

· кровоизлияние (с образованием гематом);

· гематурия;

· рецидивы

 Особенностью является простота в техническом выполнении. Выполняется строго под контролем УЗИ, имеет минимальную инвазивность.

В полость кисты под контролем вводится специальная биопсийная игла. Полученную жидкость отправляют на гистологическое и цитологическое исследование. Затем в полость вводят склерозирующее вещество и стенки кисты спаиваются. Дренирование используется редко. В качестве дренажа используют стилет-катетор. Это делают для парциального склерозирования, поскольку при больших размерах кист ввести сразу весь склерозант нельзя (риск возникновения разрывов почки).
 
Радикальное лапароскопическое удаление кисты:

· трансабдоминальный доступ;

· транслюмбальный доступ;

· трансторакальный доступ
 Типичны для любой лапароскопической операции (крайне редки):

· повреждение внутренних органов при постановке троакара;

· развитие перитонита при повреждении кишечника;

· спаечные процессы в послеоперационном периоде;

· кровотечения;

· при трансабдоминальном доступе;

· присоединение вторичной инфекции;

· газовая эмболия в связи с карбоксиперитонеумом;

· пневмоторакс и пневмомедиастинум при трансторакальном доступе
 На данный момент наиболее эффективная методика оперативного вмешательства. Постановка троакаров и лапароскопа будет зависеть от выбранного доступа. Преимущества:

· дает широкий обзор без необходимости расширения операционной раны;

· косметичность;

· быстрый послеоперационный период;

· относительно редкие рецидивы (в сравнении с пункцией).

Особенно эффективный метод при поверхностном расположении кист и при отсутствии крупных магистральных сосудов вокруг образования. Используют реже открытых доступов (относительно новый метод).
 
Открытое хирургическое вмешательство из люмботомического доступа:

· резекция участка почки с кистозным образованием;

· нефрэктомия (полное удаление почки с одной стороны)

 Любая полостная операция имеет высокую травматичность, поскольку делается через широкий доступ. Осложнения:

· нагноения;

· кровотечения;

· вентральные грыжи;

· повторные оперативные вмешательства;

· перитонит;

· забрюшинная гематома
 Техника знакома всем хирургам (не требует специальных знаний). Производят послойное рассечение тканей. Мышцы отодвигают тупым путем. Производят осмотр почки и определяют дальнейшую тактику (может отличаться от изначально выбранной). Производят удаление кисты и тщательный гемостаз. Ткани почки ушивают и снимают зажимы с крупных сосудов. Устанавливают дренажи (2) и послойно ушивают рану.

Имеет длительный послеоперационный период.
 

Консервативная терапияМожет использоваться в дооперационном или послеоперационном периоде в зависимости от клинической картины. Применяются:

антибиотики – при присоединении инфекции (Фуразидин, Фурамаг, Цефепим);
антигипертензивные средства – как составляющий компонент в лечении артериальной гипертензии (Каптоприл, Эналаприл, Верапамил);
анальгетики и спазмолитики – для снятия болевого синдрома (Папаверин, Анальгин);
нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак);
диуретики – при застое мочи в почках и нарушениях в общих анализах (Спиронолактон).
ПрогнозПри своевременном обнаружении и лечении исход благоприятный.

neboleem.net