Рак при беременности: диагностика, лечение и новые исследования

Диагноз рак при беременности встречается редко, но лечение онкологического заболевания может повлиять на здоровье матери и ребенка самыми разными способами.

Эксперты ожидают, что количество случаев рака при беременности будет увеличиваться.

В развитых странах средний возраст беременных увеличивается, а некоторые типы рака стали чаще встречаться в относительно молодых популяциях.

У беременных женщин чаще всего диагностируют:

• Рак молочной железы
• Опухоли щитовидной железы
• Рак шейки и тела матки
• Лейкемия и лимфома
• Меланома и др.

Ведение беременных с онкологическими заболеваниями является сложной задачей для врачей из-за необходимости балансировать между потребностями матери и потенциальным риском для ребенка.

Данные по лечению рака во время беременности ограничены небольшими ретроспективными и обсервационными исследованиями, а также отдельными публикациями о клинических случаях.

Диагностика и лечение рака во время беременности
В этот сложный биологический период диагностика рака нередко бывает запоздалой, потому что симптомы рака могут подражать нормальным признакам беременности. Результатом становится выявление заболевания на относительно поздних стадиях.

Диагностика рака в период беременности не должна откладываться.

Большинство диагностических методов безопасны для матери и плода, в том числе ультразвук, биопсию и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Однако МРТ с контрастом избегают из-за потенциальных эффектов контрастных веществ на основе гадолиния.

Маммография также может выполняться без опасений, потому что современные методы экранирования существенно ограничивают дозу радиации, которая достигает плода.

Лечение рака во время беременности требует слаженного междисциплинарного подхода, который подключает специалистов в области онкологии, акушерства, гинекологии, фетальной медицины.

Решение о начале лечения зависит от следующих факторов:

• Срок гестации
• Тип и стадия рака
• Состояние матери и плода
• Доступные варианты лечения
• Пожелания пациентки

Кроме того, следует планировать лечение рака с целью достижения доношенной беременности. Американские врачи считают хирургические вмешательства в большинстве случаев безопасными, поэтому рекомендации аналогичны женщинам, которые не беременны. Вместе с тем рекомендуется избегать активного лечения в течение первого триместра, потому что именно в этот период происходит органогенез и существует наибольший риск повреждения плода.

Для наиболее агрессивных типов рака, диагностированных в первом триместре, может быть рекомендовано прерывание беременности с целью начать активное лечение.

Большинство исследований показывают, что химиотерапия, как правило, приемлема во втором и третьем триместрах, и может назначаться с использованием обычной установленной дозы. Многое зависит от особенностей действия и профиля побочных эффектов конкретного препарата.

Согласно небольшим исследованиям 2017-2018 годов, схемы лечения рака молочной железы на основе производных антрациклина, 5-фторурацила, доксорубицина и циклофосфамида, а также платиновые производные (цисплатин) для рака шейки матки ассоциируются с наиболее благоприятными исходами для здоровья матери и плода.

Отдельные сообщения показывают, что лечение колоректального рака в период беременности лейковорином, 5-фторурацилом и оксалиплатином (FOLFOX) является приемлемым, но следует строго избегать таргетной анти-EGFR терапии.

Для гематологических опухолей: разрешается использовать стандартное лечение лимфомы Ходжкина, которое включает доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин (ABVD).

Лечение неходжкинских лимфом оставляет больше вопросов, поскольку существует множество подтипов, каждый из которых требует проведения дополнительных исследований.

Хотя многие схемы химиотерапии рака могут назначаться во втором и третьем триместрах, следует избегать ритуксимаба и ингибиторов тирозинкиназы (TKI) из-за высокого риска повреждения плода.

Нет исследований, которые изучали бы эффекты лечения ингибиторами иммунных контрольных точек во время беременности, за исключением одного случая. Теоретически, нужно избегать воздействия на иммунные контрольные точки в этот период, поскольку эти пути точек важны для обеспечения иммунной толерантности к плоду, а их ингибирование связано с риском выкидыша.

В одном исследовании у беременной женщины был рецидив меланомы с метастазами (подтвержденная мутация BRAF V600E). Поскольку ингибиторы тирозинкиназы противопоказаны, команда решила назначить ниволумаб в комбинации с ипилимумабом по стандартной схеме. Был достигнут частичный ответ на иммунотерапию. Кесарево сечение было произведено на 32 неделе гестации из-за аномалий плаценты и низкой частоты сердечных сокращений плода.

На момент публикации отчета в 2018 году ребенку было 11 месяцев, и никаких отдаленных последствий терапии врачи не отметили. Действие иммунотерапии у матери продолжалось, несмотря на раннее прекращение лечения из-за развившегося аутоиммунного гепатита.

Лучевая терапия противопоказана при беременности из-за доказанного риска повреждения плода, хотя для некоторых типов рака может потребоваться облучение без альтернатив.

Исходы родов при лечении рака
Большинство зарубежных исследований показывают, что лечение рака во время беременности ассоциируется с повышенным риском преждевременных родов.

В крупном популяционном исследовании с участием более чем 2 миллионов детей, родившихся в Дании и Швеции, диагноз рака у матери за 1 год и до момента рождения был связан с увеличением риска преждевременных родов почти вдвое (отношение шансов 1,77; 95% ДИ 1,64-1,90).

Другое исследование шведской популяции также выявило повышенный риск мертворождений.

Авторы проекта сообщили, что средний гестационный возраст при рождении составляет 35 недель, причем большинство родов разрешаются путем кесарева сечения из-за опасности для матери или плода, возникшей в связи с онкологическим заболеванием или его лечением.

Последствия для ребенка
По разным оценкам, частота врожденных пороков развития у детей, подвергшихся химиотерапии in utero, колеблется от 3,5% до 7,8%, тогда как частота врожденных пороков в общей популяции 3%.

Однако для некоторых химиотерапевтических агентов этот показатель выше; рекомендуется избегать их во время беременности. К ним относят ингибиторы тирозинкиназы, такие как иматиниб, связывают с высокой частотой пороков развития скелета, почек и желудочно-кишечного тракта.

Наблюдение за здоровьем детей (средний возраст 22 месяца) от матерей, у которых диагностирован рак в период беременности, не выявило долгосрочных проблем. Большинство из этих женщин получали лечение, в том числе 74,4% - химиотерапию, 8,5% - лучевую терапией, 10,1% - только хирургическое вмешательство и 1,6% - другие препараты.

Не было достоверных различий в весе при рождении, когнитивном развитии или сердечной функции вплоть до 36 месяцев после рождения между детьми, рожденными от матерей с раком, по сравнению с детьми, рожденными от здоровых женщин того же возраста.

Последствия для матери
В зависимости от типа рака, исходы у большинства беременных женщин аналогичны тем, которые ожидаются у остальных пациенток с таким же онкологическим заболеванием. Иными словами, при современном подходе к диагностике и лечению беременность почти не влияет на прогноз. Например, беременные женщины, лечившиеся от рака молочной железы или лимфомы Ходжкина, продемонстрировали такую же выживаемость, что и их ровесницы, которые не были беременны.

Ситуация отличается только в тех случаях, когда приходится откладывать лечение до родов.

Выводы
Диагноз рак во время беременности очень редок. По данным американского исследования, которое охватывало 775 709 беременностей с 2001 по 2013 год, он встречается примерно у 0,109% женщин. Большинство диагностических процедур безопасны в этот период, и должны выполняться в максимально возможном объеме и в соответствующие сроки. Во многих случаях химиотерапия может начинаться во втором или третьем триместре, поскольку ассоциируется с низким риском повреждения плода.

Рекомендуется избегать лечения такими препаратами:

• Гормоны, их аналоги или антагонисты
• Анти-EGFR терапия: цетуксимаб, ингибиторы тирозинкиназы
• Анти-HER2 терапия: трастузумаб, пертузумаб
• Ритуксимаб (анти-CD20)

Хирургические вмешательства возможны с низким риском для плода.

Лучевая терапия беременным противопоказана.

medbe.ru