Головные боли: диагностика

Составление исчерпывающей истории болезни по головной боли не занимает много времени, если для получения описания головной боли используется классическая комбинация тех вопросов, время ответа на которые неограниченно (например: "Расскажите мне о Вашей головной боли"), и конкретных вопросов, требующих краткого ответа. Вероятно, самым лучшим советом для составления истории болезни является "наблюдать и слушать".

Во избежание неправильного толкования рассказа пациента, практикующие врачи могут придерживаться линии поведения, называемой "заинтересованным нейтралитетом". Пока пациент рассказывает о своих проблемах, врач наблюдает за выражением его лица, жестами, телодвижениями и интонациями в поисках ключа для определения степени заболевания и роли психологических факторов в возникновении головной боли.

У пациентов должно быть время для описания своей ГБ. В этот момент их не следует прерывать. Большинство пациентов в течение нескольких минут добровольно дают полное описание частоты приступов, места возникновения головной боли, ее остроты, связанных с ней симптомов, и результатов ранее проведенного лечения. Они также обычно дают знать о том, что их больше всего беспокоит, и чего они больше всего хотят получить от консультации.

Тогда практикующий врач может задавать конкретные вопросы, которые понадобятся для дальнейшего прояснения природы головной боли (табл. 11). Изложение пациенту его рассказа о головной боли в виде резюме, очень полезно для убеждения пациента в том, что его (ее) жалобы не остались без внимания.

Таблица 11. "Типичные" вопросы для установления причины головной боли

Вопрос
 
Насколько сильна боль?
 
Как она ощущается?
 
Какая часть головы подвержена боли?
 
Вызвало ли ее что-нибудь?
 
Ощущаете ли Вы, что ГБ должна начаться?
 
Как она начинается?
 
Что обычно происходит?
 
Каковы другие симптомы?
 
Что помогает ее устранить?
 
Что ухудшает головную боль?
 
Как долго она продолжается?
 
Как часто она бывает?
 
Что Вы делаете при ее возникновении?
 
Страдает ли кто-нибудь в семье от ГБ?
 

Наиболее важное значение в диагностике головных болей придается клиническому или физикальному обследованию (табл. 12), выявлению "сигналов опасности" (табл. 13), указывающих на развитие вторичных ГБ, сопровождающих опасные для жизни заболевания.

Таблица 12. Основные аспекты физикального обследования при головной боли

1. Осмотр и пальпация головы с целью определения признаков травмы, мышечно-сухожильных уплотнений и пульсации височной артерии
 
2. Исследование черепных нервов, включая исследование глазного дна
 
3. Исследование полости рта, языка и неба
 
4. Исследование височно-нижнечелюстных суставов на симметричность и объем движений, прикус, пощелкивание
 
5. Пальпация шейных лимфоузлов, щитовидной железы, прослушивание сонных артерий
 
6. Исследование движений в шее, менингеальных симптомов
 
7. Исследование возможных триггерных точек в субокципитальной области и грудино-ключично-сосцевидной мышце
 
8. Исследование мышечной силы верхних и нижних конечностей
 
9. Исследование болевой чувствительности на лице, руках и ногах
 
10. Исследование глубоких сухожильных и патологических рефлексов (Бабинского)
 
11. Исследование ушей, глотки, легких, сердца, брюшной полости для исключения системных заболеваний
 
12. Исследование позных нарушений, осанки, скелетных асимметрий, возможных триггерных точек в плечах и спине
 

Таблица 13. Сигналы опасности в диагностике головных болей

1. Начало головной боли в возрасте старше 50 лет
 
2. Возникновение новых головных болей или головных болей отлича­ющихся от обычных
 
3. Значительное усиление привычных головных болей
 
4. Появление прогрессивно и постоянно усиливающихся головных болей
 
5. Возникновение головных болей при физическом напряжении, кашле, чихании, сексуальной активности
 
6. Сочетание головных болей со следующими неврологическими на­рушениями: спутанностью или расстройствами сознания, нарушения­ми памяти, атаксией и нарушениями координации, парезами и пара­личами, асимметрией зрачков, сухожильных рефлексов, менингеальными симптомами, зрительными расстройствами, постоянным звоном в ушах, потерей вкуса или обоняния и др.
 
7. Наличие других патологических симптомов - лихорадки, АГ, потери веса, длительного кашля, лимфоаденопатии, насморка или затруд­ненного носового дыхания и др.
 

Выявленные при физикальном обследовании следующие неврологические симптомы указывают на ГБ, связанную с органической патологией ЦНС: снижение зрения, дефекты полей зрения, парезы глазодвигательных нервов, парез лицевого нерва, снижение слуха, бульварные нарушения, кривошея, изменение мышечного тонуса, снижение мышечной силы, расстройства походки, оживление или угнетение сухожильных рефлексов, симптом Бабинского, снижение чувствительности.

Наиболее часто отмечаются двигательные, чувствительные и речевые нарушения, но необходимо также активно выявлять и другие изменения неврологического статуса: нарушения равновесия, памяти, зрения и познавательных функций.

Во многих случаях тщательно собранный анамнез и простое клинико-неврологическое исследование приведут к постановке точного диагноза и определят тактику врача (рис. 4,5). Если диагноз установить не удалось, то необходимо своевременно привлечь современные нейрорентгенологические, нейрохирургические и другие методы исследования.

medbe.ru