Головные боли, обусловленные несосудистыми внутричерепными заболеваниями

Чаще всего причиной данных болей являются внутричерепные опухоли.

Клиническая картина и течение опухолей мозга обуславливается, с одной стороны, их локализацией, а с другой стороны их гистологической структурой.

Общим критерием для всех форм является более или менее выраженное прогрессирующее течение всех проявлений болезни. Имеют место и кажущиеся ремиссии, но они никогда не бывают длительными.

Головная боль при опухолях мозга усиливается по утрам, может сопровождаться тошнотой и рвотой. Вначале боль носит эпизодический характер, в дальнейшем боль становится постоянной. Иногда головная боль может быть односторонней и латеризует объемный процесс. При объемных внутричерепных процессах часто выявляют очаговые неврологические симптомы (парезы, афазию, фокальные судороги, нарушения чувствительности, гемианопсию и др.). Из общих неврологических симптомов хронически повышенного внутричерепного давления особое значение придается застойному соску дна глаза.

Констатировать застойный сосок легко может даже малоопытный исследователь, при наличии следующих типичных данных: ясное выступание соска, его четкие границы, перегибы сосудов на его краях, расширение вен и небольшие, в виде полосок, кровоизлияния в окружности соска. Однако, объемные процессы, локализующиеся в "немых" зонах мозга (лобная и височная доля недоминантного полушария, мозолистое тело), не часто приводят к развитию очаговых симптомов даже на поздних стадиях развития и могут проявляться исключительно только изменением психики больного.

Головная боль - частый, но не обязательный симптом мозговых опухолей. Она бывает, главным образом, при быстрорастущих окормах (глиобластома, медуллобластома мозжечка, метастазы злокачественных опухолей), которые протекают в большинстве случаев под картиной тяжелого коллатерального отека мозга, что может значительно усиливать явления сдавления мозга.

Сильные головные боли могут также наступать тогда, когда опухоль вследствие своей локализации ведет к тяжелому застою ликвора (боковые желудочки, III желудочек, опухоли над "турецким седлом", мозжечок, IV желудочек). В этих случаях очень сильные головные боли появляются в виде приступов с рвотой (струей), иногда с кратковременным нарушением зрения.

Однако, при медленнорастущих формах опухолей без значительного сопутствующего отека (менингиома, астроцитома, невринома и т.д.) ГБ могут длительно, иногда даже в течение ряда лет, полностью отсутствовать. Большинство таких опухолей выявляется только при развитии неврологических симптомов выпадения или явлений раздражения головного мозга с эпилептиформными припадками. Не менее чем в 30 % всех мозговых опухолей местные или распространенные эпилептические приступы являются первым клиническим симптомом.

В отношении гипофизарных аденом следует подчеркнуть, что их разделяют на эндокринноактивные (эозинофильные и базофильные) и эндокриннонеактивные хромофобные формы краниофарингиомы, которые вследствие их локализации в "турецком седле", над ним, и распространения в направлении среднего мозга также приводят к гормональным нарушениям.

Большое значение имеют метастазы злокачественных опухолей в мозг. По статистике они составляют 4-10 % всех внутричерепных образований. Большинство метастазов у мужчин происходит, в порядке частоты, из бронхогенных раков, гипернефром и меланом. У женщин же наиболее часто первичной опухолью является рак молочной железы.

Приблизительно в 30 % всех случаев они являются первым признаком ранее не распознанных злокачественных первичных новообразований.

Топическая диагностика мозговых опухолей
Топическая диагностика мозговых опухолей при знакомстве с некоторыми важными неврологическими синдромами сравнительно нетрудная.

Лобные доли: психически - равнодушие, безразличие, полифагия, утрата стыдливости, повышенная сексуальность, часто недержание мочи и кала, патологически повышенный хватательный рефлекс. Опухоли, затрагивающие обонятельный нерв, приводят к потере обоняния; зрительный нерв - к его атрофии на стороне поражения и признакам застойного диска на противоположной стороне (синдром Фостер-Кеннеди).

Место перекреста зрительных нервов: двусторонняя гемианопсия, гомонимная или гетеронимная, в более поздних стадиях - в комбинации с понижением остроты зрения и атрофией зрительного нерва.

Передняя центральная область: приступы джексоновской эпилепсии на противоположной половине тела, причем судороги начинаются с мышц головы, туловища или конечностей, в большинстве случаев довольно точно указывая на локализацию опухоли в соответствующей области двигательной части коры мозга. Явления выпадения проявляются в виде спастических двигательных парезов с повышенными рефлексами и положительными пирамидальными знаками.

Как правило, они сильнее выражены в кистях и стопах, чем в проксимальных частях конечностей (избирательные парезы).

Задняя центральная область, теменные доли: сенсорные приступы джексоновской эпилепсии с утратой чувствительности или парестезиями на противоположной очагу стороне. Симптомы выпадения проявляются нарушением чувствительности (тактильной, вибрационной).

При расположении очага в теменной области доминантного полушария присоединяются еще нарушения чтения, письма, счета, а также ориентации в собственном теле.

Затылочные доли: примитивные оптические галлюцинации, локализуемые часто только в контралатеральном поле зрения как симптом раздражения. Симптомы выпадения - полная гомонимная гемианопсия на стороне, противоположной очагу.

Височные доли: приступы неприятных кратковременных обонятельных ощущений, психомоторных эпилептических приступов, которые проявляются нарушением сознания и примитивными своеобразными плохо координированными движениями (жевание, чмокание, потирание), или сложные сумеречные состояния. Для установления локализации важен симптом выпадения в виде гомонимной анопсии верхнего квадранта противоположной поражению стороны. Поражение задней трети височной доли доминантного полушария ведет к нарушению понимания речи, часто к сложным смешанным формам афазии.

Средний мозг: характерны паралич взора вверх с потерей реакции зрачка на свет при сохранении конвергенции, двоение в глазах. Такие же симптомы характерны при опухолях шишковидной железы с давлением на пластинку четыреххолмия.

Мозжечок: горизонтальный нистагм, более заметный при взгляде в сторону очага, гипотония конечностей на стороне очага и атаксия, положительная проба Ромберга (отклонение в сторону очага), нарушение равновесия, на стороне очага также отмечается феномен рикошета (затормаживание разгибания после сгибания руки в локте).

Мосто-мозжечковый угол: важнейшим видом опухоли данной локализации является невринома слухового нерва, что сопровождается ухудшением слуха до односторонней глухоты, шумом в ушах и отсутствием возбудимости вестибулярного нерва на стороне опухоли. При взгляде в сторону очага в большинстве случаев явный горизонтальный нистагм.

Рано поражаются V и VII пары черепных нервов (ослабление роговичного рефлекса, боли и нарушение чувствительности в области тройничного нерва, легкие периферические парезы лицевого нерва). При более крупных опухолях давление их на прилежащее полушарие мозжечка ведет к гипотонии конечностей на стороне очага и атаксии. В поздних стадиях могут присоединяться пирамидные знаки (повышение рефлексов, положительный симптом Бабинского) на контралатеральной конечности, а также нарушения каудальных IX и X пар нервов.

Для невриномы слухового нерва типично резкое повышение белка в ликворе рентгенологически, в части случаев - расширение внутреннего слухового прохода. Наряду с опухолями слухового нерва в мосто-мозжечковом углу изредка наблюдаются также менингиомы и дермоиды.

Мозговой ствол: характерен перекрестный неврологический синдром с нарушением черепно-мозговых нервов на стороне очага, часто атаксия гомолатеральных конечностей вследствие разрыва восходящих мозжечковых путей, а также спастические двигательные парезы и выпадения чувствительности в конечностях противоположной очагу стороны.

Из инстументальных методов для подтверждения диагноза объемного процесса головного мозга проводят рентгенографию черепа (признаки повышенного внутричерепного давления - углубление impressiones digitatae, деформация или атрофия спинки турецкого седла с расширением входа в него, атрофия передних клиновидных отростков), вентрикулография, ангиография, электроэнцефалография, компьютерная томография, МРТ.

Противопоказаны пневмовентрикулография и люмбальная пункция, которые при повышенном внутричерепном давлении могут привести к угрожающим жизни ущемлениям мозговых структур. Лечение опухолей необходимо проводить совместно с нейрохирургами и онкологами.

medbe.ru