Клиническое исследование при диагностике лицевых болей

Ведущее значение в обследовании здоровых и больных отводится клиническому методу, в котором воплощена диагностическая мудрость народной медицины и успехи научной, как передает Интернет-издание для девушек и женщин от 14 до 35 лет Pannochka.net

Клиническое обследование здоровых и больных с поражением нервной системы включает анамнез, данные неврологического, психического и соматического статусов.

Анамнез
Обследование начинается с беседы, во время которой врач выясняет жалобы больного и получает амнестические данные. При необходимости некоторые вопросы уточняются в беседе с родственниками и близкими людьми, а также по медицинской и по другой документации, относящейся к больному (объективный анамнез). Полученные данные представляют в виде 3 разделов: 1) жалобы больного; 2) анамнез жизни; 3) анамнез настоящего заболевания. В процессе беседы устанавливается также психологический контакт между больным и врачом, который необходим для дальнейшего обследования и лечения.

Жалобы на состояние здоровья, которые предъявляет сам больной, определяются как активные. В ряде случаев больные по тем или иным причинам не сообщают весьма важные проявления заболевания и их следует выявлять прицельно, используя данные объективного анамнеза. Уточняются время, когда появились первые признаки настоящего заболевания, характер их возникновения и дальнейшее течение. Важно выяснить обстоятельства, при которых началось заболевание, и возможные этиологические факторы.

Анамнез жизни включает ряд подразделов: состояние здоровья больного в течение жизни, наследственность, динамика социальных, семейных и психологических факторов в жизни больного. Следует уточнять течение беременности и родов у матери, перенесенные заболевания, операции и травмы, наличие аллергических проявлений и непереносимость лекарственных препаратов.

При оценке роли социатьно-психологических факторов (утрата или болезнь близких людей, изменения семейного и служебного положения и т.п.) определяющее значение имеют характер реакции больного на событие или ситуацию и способы его психологической адаптации к последним, что необходимо уточнять, используя также данные объективного анамнеза. Уточнение социальных и семейных обстоятельств, в которых находится больной, важно для понимания его психологической реакции на болезнь и определения прогноза последней.

Выясняя анамнез настоящего заболевания, необходимо соблюдать ряд правил, которые повышают как эффективность, так и достоверность получаемых сведений. Не следует придерживаться жесткой схемы опроса. Целесообразно использовать ассоциации самого больного и выяснять вопросы в той последовательности, в какой они возникают в процессе беседы, вне зависимости от того, к какому разделу клинических данных они относятся.

Чтобы избежать «внушения» больному несуществующих симптомов, вопросы должны формулироваться нейтрально и не быть наводящими. При оценке полноты и достоверности получаемых сведений следует учитывать эмоциональные и интеллектуальные особенности больного и степень его психологического контакта с медицинским работником.

Больной и врач могут вкладывать разное содержание в те или иные понятия и определения. Следует уточнять значение последних, а при сомнении оставлять собственные определения больного, отмечая их кавычками. Не следует полностью полагаться на диагнозы и названия ранее перенесенных заболеваний и операций, а уточнять их симптоматику и другие существенные детали.

Описание выявляемых патологических проявлений (симптомов) должно включать ряд характеристик: локализацию по отношению к частям тела; качественное описание (на что похожи патологические проявления); количественную характеристику (интенсивность, выраженность расстройств); определение условий, в которых впервые проявился симптом; хронологию симптома, включающую время его появления, дальнейшее течение, длительность и периодичность проявления; перечисление факторов, усиливающих и ослабляющих патологические изменения; другие проявления, сопутствующие описываемому симптому. Если ранее проводилось лечение, уточняются его влияние на симптоматику.

Клинические проявления большинства патологических процессов в нервной системе характеризуются определенными сочетаниями симптомов, которые составляют симптомо-комплекс, или синдром. Выявление и характеристика синдромов имеет решающее значение для диагностики неврологических заболеваний.

Особенности беседы с больным зависят от его состояния и характера болезни. При состояниях, требующих неотложной помощи, опрос ведется прицельно и обычно совмещается с физическим обследованием больного. При тяжелом состоянии пациента опрос ограничивается получением сведений, наиболее важных для данной ситуации В некоторых случаях беседа с больным невозможна (коматозное состояние, обморок, судорожный припадок), затруднена (снижение слуха, нарушения речи) или же полученные сведения следует подвергать сомнению (делирий, деменция).

Общесоматическое обследование
При общесоматическом обследовании с использованием системного подхода основное внимание обращается на общее состояние больного и выявление признаков патологии внутренних органов. Выявленная патология органов и систем должна документироваться с максимальной полнотой.

Особое внимание нужно обращать на состояние кожи (депигментации, факоматозные изменения и др.), дизрафические и диспластические стигмы (непропорциональность телосложения, асимметрия и деформация черепа, позвоночного столба, грудной клетки, конечностей, полисиндактилия, грыжа и др.); следы травм черепа и позвоночного столба, изменение подвижности суставов и позвоночного столба (анкилозы, контрактуры, гипермобильность и др.).

Врачи древности особенно тщательно изучали черты лица, состояние зубов, языка, выражение глаз, что помогало им определить суть болезни. Однако эти тонкие методики с годами были утрачены, тем более, что в настоящее время на помощь врачу пришли современные технологии: биохимические исследования, компьютерная, ультразвуковая диагностика и т.д. Боль, как известно, в большинстве случаев находит эмоциональное отражение на лице, поэтому знание приемов физиогномики в современном аспекте может служить существенным дополнением в процессе диагностики.

Неврологическое обследование
Сознание и психическая сфера
Важным показателем не только психического, но и общего состояния больного является сознание. В ясном сознании сохраняются ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности, с больным возможен продуктивный контакт, у него адекватная реакция на внешние стимулы. При угнетении сознания указанные свойства уменьшаются или теряются.

Наиболее адекватным показателем степени угнетения сознания является характер ответной реакции на различные внешние стимулы: слуховые, зрительные, тактильные, болевые. При умеренном угнетении сознания сохраняется способность к оценке смыслового значения внешнего стимула, в наиболее простой своей форме — это оценка болевых раздражителей как опасных с адекватной двигательной ответной реакцией в виде отстранения от источника боли. При глубоком угнетении сознания двигательная реакция на боль утрачивает адекватный защитный характер. В зависимости от степени угнетения сознания выделяют состояния оглушения, сопора и комы.

В состоянии оглушения может сохраняться ориентировочная реакция на внешние стимулы, в сопоре — реакция пробуждения на внешние раздражители. При утрате сознания существенно изменяются те разделы неврологического обследования, которые требуют активного участия самого больного (чувствительность, высшие мозговые функции).

Для количественной оценки степени угнетения сознания разработаны формализованные схемы, отличающиеся друг от друга по числу учитываемых признаков и по способу оценки последних. Наиболее простой является так называемая «шкала комы Глазго» (по названию города, в котором она была разработана), включающая простые клинические признаки, которые могут быть определены медицинскими работниками, не имеющими специальной неврологической подготовки.

Состояние восприятия оценивается по высказываниям больного и по его поведению: наличие иллюзий и галлюцинаторных переживаний, «беседа» с воображаемым собеседником, попытки бегства или агрессии в ответ на галлюцинаторные образы. При нарушении восприятия собственного тела развиваются расстройства «схемы тела».

Память изучается как по способности к запоминанию текущих событий, так и по степени сохранности ранее известных знаний. При амнезиях нередко наблюдаются ложные воспоминания и вымыслы — конфабуляции. Более детально функция памяти может быть изучена психологическими пробами с применением зрительных образов и раздражителей.

Мышление оценивается по способности к логическим умозаключениям, исходя из имеющихся предпосылок, способности к критической оценке ситуации и собственного состояния, наличия бредовых высказываний и навязчивых идей.

О личности больного и особенности эмоционального реагирования можно судить по его отношению к окружающим лицам, родственникам и близким, по реакции на текущие события, наличию привычек и пристрастий, поведению, мимике. Умеренно выраженные эмоционально-личностные изменения могут не выявляться при рутинном врачебном осмотре, но обычно хорошо отмечаются родственниками и близкими. Более детально, и надежно эмоционально-личностные особенности могут быть выявлены при специальном экспериментально-психологическом исследовании.

Черепная иннервация
Обычно используются общедоступные приемы неврологического осмотра, а также специализированные методики для проверки того или иного черепного нерва.

Обонятельный нерв (I пара). Обоняние исследуется раздельно для каждой половины полости носа с помощью пахучих веществ (камфора, мята, валериана).

Зрительный нерв (II пара). Острота зрения определяется с помощью специальных таблиц Сивцева, цветоощущение — со специальными полихроматическими таблицами Рабкина. Для ориентировочного определения полей зрения применяется конфронтационный тест. Глаза больного и врача должны находиться на одной линии, один глаз закрывается и перемещается какой-либо объект (карандаш, палец) в средней плоскости, перпендикулярной линии, соединяющей глаза врача и больного.

Больной фиксирует взгляд на переносице врача и определяет наличие объекта в поле зрения, при этом поле зрения исследователя является контролем. Для более точной оценки полей зрения используется периметрия и кампиметрия. Последний метод позволяет более надежно выявлять скотомы. На ранних стадиях заболевания зрительной системы вначале могут изменяться поля зрения на цвета (красный, синий).

При отсутствии вербального контакта с больным оценить состояние полей зрения можно по характеру реакции на появление и приближение предмета к глазам с разных направлений — возможно привлечение взора к предмету или защитное зажмуривание. Глазное дно исследуется с помощью офтальмоскопа, при необходимости — после расширения зрачка фармакологическими препаратами.

Глазодвигательные нервы (III, IV, VI пары). Исследование глазодвигательных нервов проводится совместно. Оцениваются форма и размеры зрачка, наличие анизокории, реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) и на аккомодацию и конвергенцию. Выясняется наличие двоения (диплопии), определяются подвижность глазных яблок в разных направлениях и содружественность их движений, ширина глазных щелей, наличие энофтальма, экзофтальма, блефароспазма.

В норме при повороте глаз в сторону наружный край радужки достигает наружной спайки. Для выявления легкой диплопии и уточнения ее характера используется проба с цветным стеклом: перед одним глазом помещают красное стекло, и больной смотрит на небольшой источник света (свеча) на расстоянии 0,5—1 м. Перемещая источник света, выявляют направление, в котором степень двоения изображения становится максимальной.

При наличии непроизвольных движений глазных яблок описываются их направление, амплитуда и периодичность, зависимость от положения головы, степень содружественности движений глаз. Наиболее часто наблюдается нистагм, наличие которого связано с дисфункцией вестибуло-стволово-мозжечковых систем.

Тройничный нерв (V пара). Оценивается объем и сила жевательных мышц по их пальпации, сопротивлению, попытке отжать подбородок вниз и наличию отклонения нижней челюсти в сторону при открывании рта. Корнеальный рефлекс исследуется прикосновением скрученной ватки к роговице, при этом больной должен смотреть в сторону, противоположную направлению взора, чтобы свести к минимуму защитное мигание на приближающийся предмет. При наличии асимметрии рефлекса у больного уточняется симметричность субъективного ощущения прикосновения к роговице. Изучаются все виды чувствительности на лице, болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва при их пальпации, нижнечелюстной рефлекс.

Лицевой нерв (VII пара). Состояние иннервации мимической мускулатуры оценивается как по произвольным движениям в различных группах мышц лица, выполняемым больным по просьбе врача, так и непроизвольной мимике, возникающий во время смеха, плача, разговора. По выраженности расстройств возможна диссоциация между указанными двумя типами мимических движений. Легкая асимметрия мимической иннервации определяется по более значительному выстоянию ресниц на стороне пареза при попытке больного зажмурить глаза (симптом Ревийо). В бессознательном состоянии слабость мимических мышц можно определить по асимметрии гримасы страдания на болевое раздражение.

Вкус исследуется на сладкое, кислое, горькое и соленое раздельно для передних 2/3 языка (вкусовые волокна связаны с VII и V парами нервов) и задней 1/3 его (вкусовые волокна связаны с IX парой). После каждой пробы больной ополаскивает рот водой. Достоверность обследования повышается, если больной вместо речевых ответов указывает на заранее положенные перед ним таблички с определениями вкусовых ощущений.

Слухо-вестибулярный нерв (VIII пара). Острота слуха определяется раздельно для каждого уха, в норме шепотная речь воспринимается с расстояния не менее 6 метров. Более точные и подробные данные о состоянии слуха можно получить с помощью аудиометрии, которая позволяет определить остроту слуха для звуков различной высоты, а также ряд других характеристик звукового восприятия. Вестибулярный аппарат исследуется с помощью калорических и вращательных проб, которые обычно проводят при специальном отоневрологичес-ком исследовании, позволяющем определить характер и уровень поражения слуховой и вестибулярной систем.

Языкоглоточный и блуждающий нервы (IX и X пары). Изучаются глотание жидкой и твердой пищи (наличие поперхивания), звучность голоса, степень напряжения и подвижность мягкого нёба, положение язычка. Глоточный рефлекс проверяется прикосновением шпателя к задней стенке глотки попеременно с каждой стороны. При необходимости может быть определена чувствительность слизистой гортани и глотки. Для уточнения состояния голосовых связок проводится ларингоскопия. С патологией вегетативной порции блуждающего нерва могут быть связаны нарушения сердечного ритма и дыхания.

Добавочный нерв (XI пара). Объем и сила грудино-клю-чично-сосцевидной и верхней порции трапециевидной мышц изучаются путем осмотра и сопротивления попыткам больного повернуть голову в сторону и поднять плечи.

Подъязычный нерв (XII пара). Определение наличия атрофии и фибрилляций языка, отклонение его в сторону при высовывании, степень подвижности и наличие непроизвольных движений в нем.

Двигательная сфера, включая координацию движений. Состояние двигательной сферы оценивается как по данным наблюдения за обычной двигательной активностью больного, так и по результатам специальных проб. При общем осмотре определяются объем мышц, наличие атрофии, гипертрофии, фасцикулярных подергиваний. Наличие болевых ощущений при пальпации мышц обычно связано с метаболическими или воспалительными изменениями в них. При повышенной механической возбудимости мышц на месте удара возникает мышечный валик, который затем постепенно исчезает.

Оценка мышечной силы производится для отдельных мышц или групп с использованием известных соотношений о преимущественном участии определенных мышц в тех или иных движениях с учетом исходной позы. Для количественной оценки силы мышц применяются динамометры или используются условные оценки в баллах.

Нормальная сила мышцы оценивается в 5 баллов, снижение силы при полном объеме движений и возможности активного сопротивления — 4 балла; значительное снижение силы с ограничением объема движений, но с возможностью последних против силы тяжести — 3; возможны только движения, не связанные с преодолением силы тяжести — 2; минимальные, едва заметные движения — 1; полное отсутствие движений (паралич) — 0 баллов. Незначительный парез в конечностях выявляется пробой Барре — более быстрое опускание паретичной конечности по сравнению со здоровой при попытке больного удержать их в поднятом положении.

Состояние мышечного тонуса зависит по характеру и степени сопротивления пассивным движениям в сегментах тела пациента. При мышечной гипотонии наблюдается избыточный объем движений в суставах, что выявляется специальными пробами: максимально возможное сгибание в коленном суставе при положении больного лежа на животе, максимально возможное разгибание в этом же суставе в положении лежа на спине при одновременном надавливании на коленный сустав вниз. В последнем случае отмечается отрыв пятки от подлежащей поверхности — симптом Оршанского.

Важной характеристикой мышечного тонуса является его изменение при повторных исследованиях. При мышечной гипертонии спастического характера максимальное сопротивление наблюдается в начале пассивного движения и уменьшается при повторных исследованиях. При повышении мышечного тонуса по пластическому типу сопротивление движению равномерное, нарастает при повторных исследованиях, может наблюдаться феномен «зубчатого колеса» — ощущение толчков небольшой амплитуды при движениях в суставе.

Изменения позы тела могут быть связаны как с патологией мышечной системы (перераспределение мышечного тонуса, компенсаторные изменения при парезах в тех или иных группах мышц), так и с наличием болевых ощущений, вызывающих рефлекторное перераспределение мышечного напряжения защитного характера. Ограничение подвижности в сегментах тела также может быть связано с болевыми ощущениями или с первичными изменениями в суставах и костях.

При наличии гиперкинезов или других насильственных движений определяется их тип (тремор, хорея, атетоз, миоклонии и т.п.) и описываются формула движения и остальные характеристики, перечисленные выше при изложении общих правил описания неврологических симптомов.

Координация движений в конечностях оценивается по выполнению специальных проб: с закрытыми глазами больной должен попасть указательным пальцем себе на кончик носа (пальценосовая проба) или пяткой на колено другой ноги и провести ею без давления книзу по передней поверхности голени (пяточно-коленная проба). Изучается возможность быстрой смены движений различного (противоположного) направления: пронация и супинация кистей вытянутых рук, похлопывание ладонями и тыльной стороной кистей по коленам, попеременное схватывание ручки и головки неврологического молоточка большим и указательным пальцами кисти.

Незначительные нарушения координации выявляются по неточности попадания кончиком карандаша в заданную точку, изменению почерка, ухудшения способности проводить карандашом прямые линии или рисовать различные фигуры (спираль).

Возможна диссоциация между выраженностью атаксии в дистальных отделах конечностей и в мышцах туловища. В последнем случае развивается статико-локомоторная атаксия, проявляющаяся неустойчивостью при ходьбе и стоянии, а иногда и в положении сидя.

Походка изучается как при обычных, так и при усложненных условиях: высоко поднимая колени, ходьба в стороны и назад, на пятках и носках, по одной линии, прикасаясь пяткой передней ноги к носку задней ноги, повороты под прямым углом и на 180° с закрытыми глазами, спуск и подъем по лестнице.

Способность поддерживать равновесие в положении стоя изучается в позе Ромберга — простой (пятки и носки вместе) и усложненной (одна нога находится впереди другой), а также при попытке больного стоять на одной ноге. Более точные данные с их объективизацией могут быть получены с помощью метода стабилометрии, при котором пациент помещается на специальную платформу, отклонения которой в любом направлении регистрируются записывающим устройством.

medbe.ru