Клиническое исследование при диагностике лицевых болей: психологическое исследование

Одним из важных методологических принципов диагностики является личностный подход, а формой его реализации является психологическое обследование больного, изучение особенностей личности, ее трасформации в ходе развития болезни, влияние психического статуса на течение и прогноз заболевания. В последних работах психологов (Кабанов М.М. и др., 1983; Николаева В.В., 1985; Карвасарский Б.Д., 1985; Зейгарник Б.К., 1986) намечены основные направления анализа личности больного.

Это, в первую очередь, характеристика преморбидных особенностей — иерархия мотивов и их динамика, анализ ведущей деятельности, характер конфликтов и способы выхода из них, основные психологические деформации, возникающие при развитии заболевания, несоответствие представлений о себе с необходимостью их изменения в связи с болезнью, выяснение внутренней картины болезни, перестройки мотивационной сферы и ее сужение, изменение самооценки.

Эффективное лечение больных, страдающих хроническими заболеваниями, как правило, возможно только при личностном подходе к больному с учетом индивидуального своеобразия психологической стороны болезни и сопровождающих ее явлений. Концентрация внимания врача только на проявлениях патологического процесса приводит к восприятию больного как носителя определенной симптоматики вне рассмотрения его психологического своеобразия, значительно влияющего на течение болезни и выбор тактики лечения.

Выяснение особенностей преморбидной личности имеет большое значение для уточнения этиологии заболевания. Личность больного зачастую является решающим моментом в возникновении и течении болезни.

Психологическое обследование больного проводят по той же схеме, что и медицинское: опрос, сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни, объективное обследование и дополнительные методы. При этом необходимо решить несколько задач: выяснить особенности личности больного, его отношение к болезни, характер его социальных связей, отношение к своей роли в этих связях, характер самооценки.

Необходимо также оценить внутреннюю картину болезни, т.е. определить, какое отражение болезнь имеет в субъективном мире больного и как оно проявляется в его поведении, во всей системе личностных отношений. Все эти моменты выясняются как в беседе с больным, так и при помощи психологических методик.

При психологическом обследовании больных в отличие от медицинского, раскрывающего объективную картину болезни, стоит задача как можно более полно оценить переживания больного. При этом главное рассказ его имеет двойное значение: со стороны содержания и со стороны изложения, манеры отвечать на вопросы, стиля общения с врачом.

Уже по тому, как высказаны первые жалобы, можно получить определенное представление о личностных особенностях больного: пытается ли он красочным описанием своих страданий сосредоточить на себе внимание врача или же обнаруживает склонность к детализации, подробному рассказу о несущественных мелочах, или же проявляет излишнюю сдержанность в предъявлении жалоб.

Важнейшим моментом, выясняемым во время беседы с больным, является внутренняя картина болезни. В зависимости от нее выбирают тактику психотерапевтического лечения. Так, если складывается адекватная внутренняя картина болезни, то больной, как правило, настроен на адекватное сотрудничество с врачом в преодолении заболевания. В случае же неадекватной внутренней картины часто формируется пессимистический прогноз и пассивное отношение к лечению и его исходу.

Личностные реакции особенно выражены при заболеваниях, локализующихся в области головы и лица, так как именно эта область является наиболее «ценной» в таком психологическом феномене, как «личное пространство» (Соколова Е.Т., Доржевец А.И., 1985 и др.). В ряде работ американских психологов, посвященных исследованию «личного пространства», большому количеству обследуемых предлагалось оценить в долларах стоимость каждой части тела или выбрать из набора предъявляемых пар именно ту, которая в данный момент представляется ему наиболее отчетливо (Fischer S., 1970).

Оказалось, что наиболее значимой частью тела является лицо, а на нем наибольшее значение имеют глаза, губы и язык. Данная оценка не зависит от пола, возраста и социального статуса больного. Лишь у женщин старше 70 лет на первом месте по значимости стабильно оказывался язык (Weinstein S., 1964).

Выводы из этих исследований очень важны для врачей, проводящих лечение больных с различными видами патологии в области лица. Любые диагностические методики и лечебные манипуляции в области лица являются для больных более значимыми, чем аналогичные мероприятия в других анатомических зонах. Ятрогенные воздействия вследствие неправильного поведения медицинского персонала у этих больных являются гораздо более сильным психотравмирующим фактором.

Психологический статус больного на момент обследования определяется по методу MMPI (Миннесотский многофакторный личностный тест), который в нашей стране чаще всего применяется в модификации Ф.Б.Березина и соавт. (1976). Кроме того, используются тематический апперцептивный тест (ТАТ), относящийся к так называемым «проективным» методам исследования (Соколова Е.Т., 1980 и др.), «метод рисуночной ассоциации» Розенцвейга (Rozenzweig S., 1945; Тарабарина Н.В., 1983), тест на R-белки, который нашел применение в диагностике различных заболеваний человека (Яковлева Н.И. с соавт., 1986; Кульберг А.Я. с соавт., 1987 и др.).

Данные психологического исследования в первую очередь могут быть использованы при дифференциальной диагностике. В настоящее время это приобретает особое значение в связи с патоморфозом болезненных процессов. При лечении ряда заболеваний роль психотерапии и психокоррекции все больше возрастает, приобретая этиологическое и патогенетическое значение при психогениях, возникновение которых обусловлено психическим фактором.

Нейростоматологическое обследование
При нейростоматологическом обследовании особое внимание уделяется зубочелюстной системе.

Одним из этапов обследования является осмотр. Обращается внимание на внешний вид, конфигурацию лица, окраску кожных покровов, наличие отека, шрамов, дефектов, новообразований, асимметрии, выраженность носогубных складок. Так, по внешнему виду можно судить о снижении альвеолярной высоты (за счет патологической стираемости зубов, адентии, нерационального протезирования): у больного опущены углы рта, резко выражены носогубные складки, укорочена нижняя треть лица.

Следует помнить о том, что локальная патология лицевой области нередко может быть следствием изменений в других областях, среди которых первое место занимает область шеи. Обращается внимание на положение головы, асимметрию лица. Существенную роль играет осмотр зрачков, глазных яблок и области глазниц. Исследование зрачков, включая их реакцию на свет, а также изменение роговичного рефлекса может иметь важное диагностическое значение.

Существенную информацию может дать пальпация. Пальпируются регионарные лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подбородочные, шейные), определяется их величина, болезненность, подвижность (или спаянность). Височно-нижнечелюстной сустав исследуется в покое, при открывании рта и боковых движениях нижней челюсти. Отмечается степень открывания рта (свободное, а если затрудненное, то в какой степени). Слюнные железы пальпируются бимануально (определяется консистенция, болезненность; иногда можно прощупать камни в протоке).

Осматривается устье выводного протока, отмечается количество выделяемой слюны, наличие примеси гноя, крови и т.п.
Частым симптомом патологических процессов цервикокраниального региона является локальный мышечный спазм, сопровождающийся возникновением триггерных пунктов (ТП), т.е. пунктов, раздражение которых, в том числе и пальпация, вызывает резкую местную боль, иррадиирующую за пределы ТП, самой мышцы или даже отражающуюся в других местах.

Наиболее демонстративным проявлением мышечного спазма области лица служит спазм жевательных мышц (тризм). В тяжелых случаях степень тризма может быть такова, что больной не в состоянии открыть рот. Обычно же наблюдается та или иная степень ограничения движений нижней челюсти.

Для выявления легких степеней тризма пользуются так называемым «трехсуставным (трехфаланговым) тестом». В норме при максимальном открывании рта его наибольший вертикальный размер соответствует поперечному размеру сомкнутых 2—4 пальцев недоминантной руки на уровне концевых фаланг (у мужчин — это 36—38 мм, у женщин — 34—36 мм).

Односторонний непароксизмальный тризм чаще всего развивается вследствие воспалительных процессов (периодонтиты, периоститы и т.д.), реже новообразований. Он может возникнуть также от непосредственного раздражения нижнечелюстного нерва при хирургических (осложненная экстракция коренных зубов и др.) или терапевтических (проникновение материала в канал нижней челюсти при пломбировании зубов) манипуляциях.

Причиной тризма бывает образование локальных гипертонусов и ТП в жевательной мускулатуре. Обычно это сочетается с выраженным болевым синдромом. В связи с этим важным компонентом обследования больного является, прежде всего, пальпация мускулатуры лица, в особенности жевательной.

При исследовании общих видов чувствительности в области лица необходимо оценивать не только поверхностную, но и глубокую чувствительность. В таких случаях определяют кинестетическую чувствительность — узнавание больным направления перемещения кожной складки, а также двумернопространственное чувство — узнавание больным конфигурации штриховых раздражений, наносимых на кожу лица.

В трудных случаях это может помочь определить тип нарушения чувствительности — периферический (страдает поверхностная и глубокая чувствительность в зоне иннервации того или иного нерва) или сегментарно-диссоциированный (тип скобки или луковичной зоны, выпадает только поверхностная чувствительность).

Одним из демонстративных симптомов патологии в области лица может быть миокимия — феномен, характеризующийся непроизвольными постоянными волнообразными мелкими сокращениями мышечных волокон.

Миокимия имеет электромиографическую характеристику: короткие разряды тетануса потенциалов моторных единиц, повторяющихся ритмично несколько раз в секунду.

Другое диагностическое значение имеет появление в мимических мышцах синкинезий. В отличие от миокимий при этом наблюдается сокращение крупных частей мышц. Эти сокращения не спонтанны, а провоцируются мимическими движениями.

Следует напомнить такие признаки недостаточности лицевого нерва, как снижение орбикулярного рефлекса и отсутствие вибрации век на пораженной стороне.

Каудальную группу черепных нервов исследуют по обычной методике. Обязателен осмотр дужек, миндалин, задней стенки глотки, мягкого нёба. Это помогает выявить местные патологические процессы, которые могут вызвать изменение голоса и артикуляции. Кроме того, уточняется характер неврологической патологии — одно- или двухсторонние парезы мягкого нёба, герпетические высыпания на дужках, миндалинах и др. При необходимости к обследованию больного привлекается отоларинголог. Исключительно важен осмотр языка и слизистой оболочки полости рта.

При осмотре полости рта обращается внимание на совпадение срединной линии зубов верхней и нижней челюстей, определяется вид прикуса (соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей при центральной окклюзии).

Учитывается положение зубов в зубной дуге, тщательно выверяются окклюзионные контакты, так как неправильно наложенная пломба или мостовидный протез может изменить соотношение зубов как в центральной окклюзии, так и при движении нижней челюсти. Это, в свою очередь, может вызвать неравномерную жевательную нагрузку, которая способна привести к развитию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), травматическому пародонтиту и т.д.

Для определения равномерности окклюзионных контактов больного просят сместить нижнюю челюсть из положения центральной окклюзии в положение боковых окклюзии и вперед до смыкания режущих краев резцов, предварительно положив между зубами копировальную бумагу, окрашивающую области наибольшей плотности окклюзионных контактов.

На зубах с плохим окклюзионным контактом, как правило, имеются обильные отложения. Таким образом, по зубному камню, зубному налету можно судить об активности участия зубов в процессе жевания. При этом выявляются кариозные полости, сообщение их с полостью зуба, болезненность при перкуссии, оценивается степень подвижности зуба.

После осмотра зубов, изучается слизистая оболочка: обращается внимание на цвет (гиперемия, цианотичность, помутнение), выявляется отечность, наличие свищевых ходов, новообразований, элементов десквамации и т.п.

Специальным зондом определяется глубина пародонтального кармана с четырех поверхностей зуба. Производится пальпация языка, переходной складки челюстей. При наличии новообразований, припухлости путем пальпации определяются границы патологического очага, болезненность, консистентность.

medbe.ru