Если болит голова при напряжении

Ранее мы дали подробную семиологическую характеристику и анализ возможных патофизиологических механизмов, а следовательно, и патогенетических типов головной боли напряжения (ГБН) и головной боли мышечного напряжения (ГБМН).

Следует сказать, что наша трактовка природы этих типов отличается от трактовки международной комиссии экспертов. Главное расхождение позиций заключается в различии представлений о первичности или вторичности, а следовательно, о нозологической самостоятельности ГБН и ГБМН.

Мы рассматриваем эти типы головной боли с той фундаментальной позиции, о которой было сказано в начале книги: головная боль — это симптом, а не заболевание, и поэтому мы считаем, что ГБН и ГБМН вторичны по отношению к основному заболеванию и, следовательно, задача врача (как и во всех случаях анализа головной боли) заключается в выяснении патогенетического типа головной боли и далее — в правильной диагностике основного заболевания и его лечения.

Пограничные состояния
Считаем необходимым указать на большой опыт отечественных и зарубежных авторов, которые связывали ГБН и ГБМН с разными вариантами пограничных состояний: неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний, депрессия. Теперь к числу пограничных состояний относят более 20 вариантов невротических и аффективных расстройств.

Знаменательно, что в руководстве для врачей «Болезни нервной системы» [под ред. Н.Н. Яхно и Д.Р. Штульмана] главу «Пограничные психические расстройства» написал психиатр А.Я. Смулевич [2001] (см. таблицу 6.1), а в том же руководстве A.M. Вейн и Г.М. Дюкова помещают главу под названием «Неврологические аспекты невротических расстройств», тем самым подчеркивая, что в сферу компетенции неврологов следует относить только неврологические аспекты неврозов.

Все это показывает, что научно-практические интересы неврологов и психиатров расходятся все больше и больше, пропасть между ними растет и пограничные состояния оказываются в этой пропасти. Важно отметить, что и те и другие специалисты рекомендуют лечить ГБН и ГБМН седативными средствами, транквилизаторами, антидепрессантами или «мягкими» нейролептиками. Это косвенно подтверждает, что все специалисты связывают ГБН и ГБМН с совершенно определенными расстройствами нейробиологической природы — с невротическими и аффективными расстройствами.

Именно термины, обозначающие невротические и аффективные расстройства, определяют основное заболевание (нозологическую форму), а термины ГБН или ГБМН могут служить дополнением к основному заболеванию в развернутом неврологическом диагнозе для определения ведущего симптомокомплекса.

Именно многообразие клинических форм пограничных состояний, которое определяется различиями нейробиологической природы, служит причиной пестрого полиморфизма симптомокомплексов ГБН и ГБМН. И это делает сомнительной целесообразность их объединения в однородную клиническую группу. При этом эти термины могут быть сохранены для обозначения патогенетического типа головной боли.

Таблица 6.1. Пограничные психические расстройства [по Смулевичу А.Я., 2001]

I. Невротические расстройства
1. Тревожно-фобические расстройства
Панические атаки Агорафобия
Генерализованное тревожное расстройство
Социальные фобии
Специфические изолированные фобии

2. Обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивости)
Навязчивые сомнения
Контрастные навязчивости
Идеи загрязнения
Навязчивые действия

3. Истеро-невротические (конверсионные) расстройства
Двигательные: гиперкинез, паралич
Сенсорные: разные формы нарушения чувствительности
Речевые: разные формы нарушения речи

4. Соматоформные расстройства (органные неврозы)

5. Астенические расстройства (неврастения)

II. Аффективные (депрессивные) непсихотические расстройства
1. Депрессия:
витальная (тоскливая) апатическая
анестетическая (деперсонализационная)

2. Атипичные аффективные синдромы:
дистимия (невропатическая депрессия) соматизированная дистимия

3. Маскированная депрессия с соматоформными расстройствами

4. Астеническая депрессия (неврастеническая меланхолия)

5. Психогенные аффективные синдромы:
истерическая депрессия тревожная депрессия ипохондрическая депрессия

Изучая головную боль при неврозах, В.Д. Карвасарский (1969) отметил ее у 60% больных неврастенией, у 64% лиц с истерией и у 35% больных с неврозом навязчивых состояний, причем она стала основной причиной декомпенсации больного соответственно в 10, 7, 4% случаев. У 50% больных головная боль развивалась с преимущественным вовлечением нервно-мышечных, у 36% — нервно-сосудистых механизмов.

Таким образом, головная боль мышечного напряжения представляет собой наиболее частый тип головной боли при неврозе. Больные жалуются на ощущение сдавления головы. Головная боль воспринимается как сдавление извне, ощущение натяжения мягких покровов головы, «обруча на голове («каска неврастеника»).

Б.Д. Карвасарский приводит некоторые метафорические описания: «на голову надет чугунный горшок», «тесная резиновая шапка», «мозгу тесно в черепной коробке» и т. п. В основе этих жалоб лежит субъективная оценка одного и того же физического ощущения — сдавления и напряжения мягких покровов.

Интенсивность головной боли меняется в течение дня, она увеличивается в ситуациях эмоционального конфликта и напряжения, ослабевает или проходит во время отдыха и релаксации, тесно коррелирует с эмоциями тревоги и страха, с внутренним напряжением больного. Кроме этого, больные часто жалуются на зябкость кожи головы, болезненные ощущения при причесывании волос.

А.М. Вейн с сотр. (1981) считают признаки вегетососудистой дистонии облигатными для невроза. У лиц с конституциональной вазомоторной лабильностью декомпенсация невроза сопровождается выраженными симптомами сосудистой дистонии. Все это подтверждает, что в проявлениях невроза, по крайней мере на определенных этапах, может быть тесное переплетение вегетодистонических симптомов и симптомов собственно неврастении, психастении.
Изучение соматических нарушений при психогенных непсихотических расстройствах привело к формированию представления о психовегетативном синдроме [Thiele W., 1958].

Болевые и сенестопатические проявления психовегетативного синдрома могут быть генерализованными и ограниченными. Среди ограниченных одно из первых мест занимают болезненные ощущения в области головы и шеи [Gilberti Е, 1965]. При психовегетативном синдроме головная боль встречается в 34% случаев и уступает по частоте только нарушениям сна [35%].

Б.Д. Карвасарский наблюдал при неврозе и смешанный сосудисто-мышечный тип головной боли, в генезе которого участвуют как нервно-сосудистый, так и нервно-мышечный фактор. Сосудистый компонент обусловливает элементы пароксизмальности в ее проявлениях, характер ощущений (пульсирующая боль, тяжесть в голове) и сопутствующие симптомы — побледнение (реже покраснение) лица, тошноту. Из-за мышечного компонента эта боль сохраняет тенденцию распространяться по всей голове и на область шеи, сопровождается характерным для боли мышечного напряжения ощущением сдавления, «обруча», «каски».

М.М. Tunnis, H.G. Wolff (1954) находили улиц с головной болью мышечного напряжения изменение реактивности сосудов мягких покровов головы при физической нагрузке, которое проявлялось признаками относительной гипертонии экстракраниальных сосудов. Такие же данные в 1978 г. получил С. Philips.

Следует заметить, что гипертония мышц и гипертония сосудов могут иметь одну патофизиологическую основу, например повышение симпатической активности при эмоциональном стрессе. Если роль вазоспастического компонента велика, то можно предполагать смешанное происхождение боли. В остальных случаях ведущую роль играет напряжение мышц, и выявление этого механизма необходимо для выбора адекватной терапии.

На смешанную сосудисто-мышечную боль влияют и особенности провоцирующего фактора. Так, внезапные эмоциональные аффекты, метеорологические колебания, изменения привычных климатических условий, менструальный цикл у женщин чаще провоцируют преимущественно сосудистую головную боль. Физическое напряжение, стабильная психотравмирующая ситуация способствуют возникновению боли мышечного напряжения [Diehr P. et al., 1981].

Длительное течение невроза с невротическим развитием личности ведет к хронизации соматических проявлений, в частности к «хронической» головной боли. Можно предположить, что в этой фиксации определенную роль играют и очаги застойного возбуждения в центральной антиноцицептивной системе [Крыжановский Т.Н., 1976]. Таким образом, хроническая головная боль не есть какое-то новое открытие. Она была описана давно, причем авторы всегда указывали на ее связь с неврозом или депрессией.

Анализируя патоморфоз неврозов, Б.Д. Карвасарский (1980) отмечает, что невротическое развитие в условиях хронического психоэмоционального напряжения и в трудноразрешимых (или субъективно неразрешимых) психотравмирующих ситуациях чаще идет по пути невротической депрессии. Основное проявление невротической депрессии — снижение настроения — сочетается с эмоциональной лабильностью, тревогой, бессонницей, снижением аппетита и похуданием, а в социальном плане — снижением производственной и общественной активности.

Однако пессимистическое настроение чаще ограничивается проблемами конфликтной ситуации. Важно, что сохраняются основные качества личности, критика к своему состоянию, осознается связь болезни с психотравмирующей ситуацией и есть стремление тем или иным способом разрешить конфликт

Особую форму представляет скрытая (маскированная, ларвированная) депрессия («депрессия без депрессии»), при которой симптомы собственно депрессии уходят на второй план или полностью маскируются жалобами соматического круга [Huber G., 1957]. Среди сенестопатических (преимущественно алгических) расстройств на первом плане головная боль, боль в области лица, затылка и шеи. Как правило, соматические и вегетативные расстройства при маскированной депрессии не укладываются в картину какого-либо одного соматического заболевания.

К числу косвенных признаков скрытой депрессии относят зависимость течения от психогенных воздействий [Kreitman N. et al., 1965]; плохие отношения в семье и неудовлетворительную сексуальную совместимость в браке; сходство предъявляемых симптомов с расстройствами, которые больные наблюдают у родственников или знакомых. Аффективные и соматические расстройства чаще появляются утром и постепенно уменьшаются к вечеру [Walcher N., 1974, Modestin L., 1976].

medbe.ru