Восполнение энергетических затрат организма после травмы

Оптимальная потребность в энергии организма, перенесшего тяжелую травму, операцию и острую кровопотерю, составляет не менее 3000—4000 ккал/сут.

У таких больных солидного энергетического обеспечения требуют повышенная транспортная активность клеток («калий-натриевый насос»), усиленный синтез белков (иммуноглобулинов), процессы репарации и пролиферации клеток (заживление ран, переломов).

К числу основных источников энергии относятся углеводы (4,3 ккал/г) и жиры (9,3 ккал/г).

По современным воззрениям, начинать восполнение энергетических затрат следует не позднее 6 ч после травмы или операции, когда эндогенный распад белка еще не начался. Для полноценного энергетического обмена недостаточно обеспечить доставку соответствующих субстратов; необходима коррекция посттравматических обменных нарушений. Например, после тяжелых повреждений и оперативных вмешательств уменьшается продукция инсулина, развивается резистентность к его действию, понижается усвояемость глюкозы.

Одновременно усиливается липолиз и в крови возрастает уровень СЖК. Эти расстройства метаболизма становятся причиной нарушений сердечной деятельности (аритмии, инфильтрация жиром миокарда, снижение работы сердца), формирования легочных ателектазов (повреждение системы сурфактанта), приводят к гипоксемии и ацидозу, нестабильности клеточных мембран и поступлению ионов натрия внутрь клеток.

С наступлением эндогенного распада белков создается отрицательный азотистый баланс, повышается содержание остаточного азота, поражаются мышцы и функциональные белки (ферменты, иммуноглобулины, факторы свертывания).

Главными энергетическими субстратами в остром периоде тяжелой травмы являются концентрированные растворы глюкозы (20—40%), вводимые внутривенно вместе с инсулином. Концентрированные растворы рекомендуется применять для уменьшения водной нагрузки, а это в свою очередь предопределяет необходимость тщательной дозировки инсулина (16—24 ЕД на 50 г сухой глюкозы), постоянного контроля за уровнем сахара в крови (Инсулин обладает многосторонним действием при травмах: активизирует гликолиз, тормозит липолиз и катаболизм белков, стимулирует синтез протеинов.).

Последующую коррекцию расстройств энергетического обмена проводят по нескольким параметрам: 1) назначают инсулин из расчета 8 МЕ/ч (под контролем частых определений концентрации сахара в крови); 2) тормозят неблагоприятные влияния гиперкатехоламинемии (в-блокаторы, анаболические стероиды); 3) стабилизируют клеточные мембраны, восстанавливают транспорт ионов, задерживают калий в клетках (коррекция электролитных нарушений и КОС, начало парентерального питания).

Препараты жировых эмульсий (10 и 20%) представляют собой триглицериды, получаемые из бобов сои. В организме они расщепляются на свободные жирные кислоты (СЖК) и глицерин под действием фермента липопротеидлипазы, активизируемого гепарином и инсулином. При повышенных потребностях в энергии СЖК сразу включаются в процессы окисления.

По неясной пока причине собственный (эндогенный) жир не обладает в отличие от введенного (экзогенного) благоприятным метаболическим эффектом. При введении в вену препараты жировых эмульсий не раздражают интиму, хорошо утилизируются, предупреждают распад белков, улучшают азотистый баланс; они лишены побочных свойств.

Применение жировых эмульсий противопоказано при жировой эмболии, РДСВ (респираторный дистресс-синдром взрослых), циррозе печени и гиперлипидемии; повышение содержания трансаминаз и нарушения свертываемости крови не являются препятствием к их введению.

Растворы аминокислот — важный компонент современного парентерального питания — поставляют в организм субстрат, необходимый для синтеза белков. Ни кровь, ни другие белковые препараты не годятся для этой цели, поскольку для их расщепления до аминокислот необходим срок в несколько недель. Официнальные препараты содержат весь набор незаменимых аминокислот в оптимальном соотношении.

При определении потребностей организма в белке следует учитывать как состояние обмена (катаболизм), так и патологические потери протеинов (кровотечение, раневая экссудация, инфекционные процессы). При высоких метаболических потребностях организму необходимо не менее 2 г/кг белка в сутки. Оптимальная скорость вливания аминокислотных растворов 10г/ч.

Необходимо учитывать, что эндогенный распад белка можно предупредить одновременным поступлением калорий за счет углеводов и жиров. Поэтому в общем объеме парентерального питания считается оптимальным определенное соотношение белков, жиров и углеводов (10:40:50% соответственно). Наиболее целесообразно синхронное введение препарата кристаллических аминокислот и глюкозы либо жировой эмульсии через стеклянный тройник.

Причем общая часть магистрали внутривенной системы, где смешиваются оба препарата, не должна превышать 15—18 см. На этапе полного парентерального питания после тяжелых травм и операций за одни сутки рекомендуется ввести 750—1500 мл препаратов расщепленных аминокислот и 500—1000 мл жировых эмульсий.

В сочетании с концентрированными растворами глюкозы общий объем инфузии составляет 3—3,5 л (2500—4000 ккал). Оценить состояние катаболизма можно по таким объективным показателям, как скорость образования мочевины и выделение азота с мочой, определенным по формуле:

N(r) = мочевина(г/сут) х 26/60 х 5/40.

Полученные показатели содержания азота до 15 г/сут свидетельствуют об отсутствии катаболизма и достаточном парентеральном питании.

Доступы к кровеносному руслу
Решение этого вопроса нередко приобретает важное значение для выработки плана интенсивной терапии, приемлемых методов ее и, наконец, исхода заболевания. Разумеется, может быть использован не один, а 2—3 сосудистых доступа, что позволяет влить не только большее количество жидкости, но и разнообразить надлежащим образом качественный состав инфузируемых сред.

Первый вопрос, встающий перед врачом, — использовать центральную или периферическую вену. На догоспитальном этапе чаще всего этот вопрос решается в пользу периферической вены, поскольку не всегда имеются условия для катетеризации центральных вен. Из доступов к периферическим венам предпочтительнее катетеризация, хотя пункция с надежной фиксацией иглы тоже приемлема. Катетеризация возможна по методике Сельдингера или через просвет иглы.

В первом варианте возможно введение катетера, диаметр которого больше диаметра иглы и даже вены, поскольку стенки их эластичны и легко растяжимы. Однако манипуляция может осложниться: мандрен не в состоянии войти в вену из-за выраженного спазма ее, может перфорировать венозную стенку и выйти в паравенозную клетчатку; катетер не проходит в вену, особенно если его внутренний диаметр намного превосходит диаметр мандрена; при двойном проколе вены иглой возможна катетеризация паравенозной клетчатки с последующим вливанием в нее жидкости.

При втором варианте катетеризацию выполнить проще, но диаметр катетера будет меньше диаметра иглы, поэтому после удаления ее между катетером и стенкой вены остается зазор, через который возможно просачивание крови.

Катетеризация центральных вен чаще выполняется в стационарных условиях. Хотя технически эта манипуляция более сложна, чревата большим количеством осложнений, чем катетеризация периферических вен, однако польза ее превосходит и реальный риск, и возможный вред.

Прежде всего через центральную вену можно влить большие объемы любых жидкостей, чем через периферическую. Поскольку объемная скорость кровотока через центральную вену достаточно высока, то вводимые лекарственные препараты, смешиваясь с кровью, меньше повреждают интиму сосуда, даже если вливаются химически агрессивные вещества.

По той же причине вводимые вещества быстрее вовлекаются в общий кровоток и оказывают фармакологическое действие. Тромбозы и флебиты центральных вен развиваются реже и позднее, чем периферических. Наконец, катетеризированная центральная вена дает возможность контролировать центральное венозное давление.

К отрицательным сторонам катетеризации центральных вен следует отнести прежде всего технические трудности: невозможность визуального контроля вены, ее соседство с функционально важными анатомическими участками (артерия, нервные стволы, внутренние органы и пр.), повреждение которых в процессе манипуляции вполне реально.

Развившийся тромбофлебит центральной вены не только блокирует отток крови из большой анатомической зоны, но и может стать источником сепсиса, тромбоэмболии легочной артерии. Эти предостережения сделаны не для того, чтобы испугать читателя и отвратить врача от доступа к центральной вене, поскольку абсолютно безопасных методов интенсивной терапии не существует. Врач, принимая любое решение, должен представлять себе пользу, опасность, вред каждого своего действия и принять все меры для нейтрализации их негативных последствий.

По статистике, те или иные осложнения кавакатетеризации регистрируются в 0,5—3% случаев; в ургентной обстановке их частота возрастает в 2,5—3 раза. Поэтому в экстренных ситуациях катетеризацию центральных вен может проводить только опытный специалист.

Не излагая во всех подробностях методику катетеризации центральных вен (она достаточно подробно описана в других источниках), ограничимся лишь несколькими соображениями по этому поводу.

Наибольшее распространение получила катетеризация подключичной вены, хотя в последние годы реальными конкурентами последней стали бедренная и внутренняя яремная вены. Обратиться к ним заставило относительно большое количество осложнений кавакатетеризации; пневмоторакс, пункция артерии с последующим гемотораксом, перфорация вены мандреном или катетером с выходом последнего в средостение, плевральную полость или полость перикарда (в зависимости от локализации отверстия).

Постоянная угроза воздушной эмболии у больных с гиповолемией, гипервентиляцией оказывается не такой опасной, если принять надлежащие меры предосторожности: поднять ножной конец стола (кровати), попросить больного задержать дыхание и натужиться, не оставлять открытой канюлю иглы или катетера. Высокая линейная и объемная скорость кровотока в подключичной вене не предрасполагает ее к тромбозу,- если не травмируется интима. Интиму травмирует смещающийся внутренний конец катетера.

При появлении признаков тромбоза или тромбофлебита подключичной или плечеголовной вены катетер следует сразу же удалить. Для продолжения трансфузионной терапии следует катетеризировать бедренную вену, так как катетеризация подключичной вены с противоположной стороны может довольно быстро привести к тромбозу (тромбофлебиту) всей верхней полой вены.

Процедура катетеризации бедренной вены дает меньше осложнений, чем подключичной. Поскольку скорость кровотока в бедренной вене ниже, чем в подключичной, то ее тромбоз развивается чаще и быстрее, чем подключичной, вовлекая в процесс вены таза, поздно диагностируется и часто дает тромбоэмболические осложнения.

Тромбозу катетера препятствует постоянное вливание жидкости. Мы не считаем серьезной профилактической мерой периодическое промывание катетера малыми дозами гепарина, особенно если создаются условия для заброса крови в катетер (например, при частом кашле у больного с катетеризированной подключичной веной).

Даже при самом тщательном уходе за катетеризированной веной, которые, разумеется, не следует пренебрегатр, нельзя оставлять катетер в подключичной вене более 3—5 сут, а в бедренной — более 4—5 сут.

Во избежание тромбофлебитов, чрезвычайно легко поражающих периферические вены, важно соблюдать еще два правила: не превышать скорость вливаний более чем 500 мл/ч и принципиально ограничивать время пребывания иглы в одной и той же вене 6—8 ч.

Внутриартериальные нагнетания по В. А. Неговскому — это не только способ высокообъемных инфузии, но и мощного раздражения ангиорецепторов, положительно влияющих на восстановление гемодинамики. От них не следует отказываться в критических ситуациях, по ходу операции, когда хирургу легко доступны крупные артериальные стволы (аорта и др.).

В других случаях предпочтительны инфузии в бедренную артерию под пупартовой связкой, где она имеет неглубокое залегание и широкий просвет, реже возникают посттрансфузионные осложнения. Нагнетания осуществляют в центральном направлении со скоростью около 250 мл/мин путем ритмичного повышения давления в герметически замкнутой системе с примерной частотой 60 в 1 мин; продолжительность процедуры не превышает 20—25 мин, а вводимый объем не должен быть менее 2 л; иначе нагнетание в артерию просто не оправдано.

Для артериальных пункций пользуются иглами с широким просветом; секция и последующая перевязка артерии, естественно, недопустимы. Риск спазма и тромбоза артерии сокращается, когда окружающие ткани инфильтрируют раствором местного анестетика, а перед извлечением иглы через нее в артерию вводят эуфиллин.

В артерию категорически недопустимо вводить сосудосуживающие агенты, раздражающие интиму препараты, в первую очередь адреналин, норадреналин, мезатон, хлорид кальция. Тем не менее постоянно существующая опасность посттрансфузионного тромбоза сильно ограничивает практическое применение метода.

medbe.ru