Анестезия при болях, повреждениях легких

Примерно 15% всех больных с тяжелыми повреждениями груди требуют экстренной торакотомии.

Организационно такой контингент целесообразно концентрировать в специализированных торакальных отделениях и клиниках.

Возрастает число закрытых травм груди, сопровождающихся множественными переломами ребер, грудины и западением больших сегментов на вдохе, выбуханием на выдохе (флотирующая или раздавленная грудь).

Они ставят перед анестезиологом задачу обеспечения адекватного газообмена, ликвидации болевых ощущений, а также свободного владения всеми диагностическими приемами, чтобы иметь самостоятельное представление о повреждении внутренних органов. К ИВЛ прибегают при выраженных гипоксемии и/или гиперкапнии, избыточной работе органов дыхания, обычно сопутствующей сочетанным торакальным травмам.

Однако длительная ИВЛ сопровождается значительным числом разнообразных осложнений и в итоге получаются худшие результаты, чем в группе больных, лечившихся без подключения ИВЛ [Shackford S. etal., 1976]. Тщательно проведенная аналгезия при множественных переломах грудного скелета (блокады, эпидуральный катетер) может излечить больных и без интубации.

При повреждениях легких различают конкретные виды травматической патологии: разрыв паренхимы, контузия (ушибы) легочной ткани, пневмоторакс, гемоторакс. При гемотораксе изливается до 40% ОЦК (более 2 л). По мере внутриплеврального накопления крови возрастает компрессия на легкое пораженной стороны, смещаются сердце, трахея, в целом средостение, усугубляя вентиляционные нарушения. При большом гемотораксе регистрируют такие первичные признаки, как гипоксемия, гиповолемия; летальность достаточно высока. При открытом пневмотораксе возникает патологическое сообщение с атмосферным воздухом через дефект грудной стенки («сосущий» пневмоторакс).

Прогрессирующая внутриплевральная компрессия — чаще следствие повреждения крупных бронхов (главных), трахеи; гораздо реже воздух нагнетается через косые дефекты стенки груди, паренхимы легкого, когда он поступает на вдохе и задерживается в полости плевры на выдохе. Напряженный пневмоторакс служит причиной быстро нарастающих расстройств газообмена и гемодинамики вследствие смещения средостения, сокращения венозного возврата крови к сердцу, резкой компрессии на поврежденное и контралатеральное легкое (смещение средостения).

Контузионные повреждения легких сопутствуют огнестрельным ранениям или закрытой травме при внезапном перепаде больших скоростей (резкое торможение, ускорение и удар легкого о грудную стенку). Наблюдается разрыв альвеол с кровоизлияниями в образующиеся полости и мелкими петехиями в интерстициальную ткань. В ближайшие часы проявляется реактивный отек, развитию которого способствует чрезмерное введение пострадавшему жидкости; отмечаются инфильтративные рентгенологические изменения, сопровождающиеся снижением РаО2.

Разрыв трахеи, бронхов следует заподозрить всякий раз, когда нарастает подкожная эмфизема. Относительно чаще наблюдается повреждение трахеи на 2,5 см выше карины (80%). Признаками трахеобронхиального разрыва являются напряженный пневмоторакс, нарастающая подкожная и медиастинальная эмфизема, кровохарканье, ателектазы легких. В последующем формируются бронхоплевральные свищи.

Сквозные дефекты пищевода также могут быть следствием закрытой травмы или проникающих ранений груди, а также инструментальных повреждений органа. Разрывы редко возникают спонтанно (после рвоты) или вследствие патологических изменений (рубцы после ожогов). Весьма опасны пищеводные разрывы при сочетанных травмах, остающиеся не замеченными в ближайшие часы, дни; они приводят к смертельным медиастиниту, плевриту, эмпиеме плевры и сепсису.

Разрыв пищевода должен быть заподозрен каждый раз при обнаружении эмфиземы на шее, в средостении, при затягивающемся поступлении воздуха, специфического экссудата через плевральный дренаж. Очень важны ранний диагноз и операция в ближайшие 6 ч после травмы, ранения. Диагноз подтверждают рентгенологически (водорастворимый контраст); эзофагоскопия необязательна.

Разрывы диафрагмы встречаются при сочетанных травмах. В автодорожных происшествиях их регистрируют у 3% пострадавших. В абсолютном большинстве разрывается левый купол диафрагмы (95%), так как правый защищен печенью. При обширных дефектах поступающие в грудную полость внутренние органы брюшной полости вызывают сдавление легкого, смещение средостения, уменьшение венозного притока крови к сердцу.

Движения диафрагмы становятся неэффективными и не приводят к вентиляции воздуха. Малые разрывы имеют тенденцию к расширению с возможной странгуляцией в них органов брюшной полости. Герниации (образование грыж) чаще подвержены желудок, тонкая кишка, сальник, селезенка, почка.

При переломах груди редко прибегают к неотложной операции. В случаях множественного перелома ребер, грудины («раздавленная» грудь) чаще используют длительную ИВЛ в режиме ПДКВ (внутренняя пневмостабилизация) с вытяжением за грудину. Тяжелым торакальным повреждениям, как правило, сопутствует гемоторакс. Его лечение в подавляющем большинстве случаев начинается с установки плеврального дренажа.

Быстрая эвакуация больших объемов излившейся крови может стать причиной возобновляющегося кровотечения с летальным исходом. Вот почему больные с большим и тотальным гемотораксом подлежат неотложному хирургическому лечению (торакотомия), исключая случаи с адекватным ответом на проводимую инфузионно-трансфузионную терапию.

Объективным критерием служит динамика истечения крови через дренаж: выделение 150 мл крови за 1 ч и менее на фоне расправления легкого на контрольной рентгенограмме служит основанием для консервативной терапии. Извлеченная из плевральной полости кровь может быть использована для реинфузии.

Пневмоторакс
Пневмоторакс в большинстве случаев является следствием небольших проникающих дефектов грудной стенки. Их можно временно закрыть вазелиновой повязкой, клеенкой, герметизирующими материалами. После операции ушивания раны в плевральной полости оставляют широкопросветную дренажную трубку (шестое — седьмое межреберье по среднеподмышечной линии).

Напряженный пневмоторакс — грозное осложнение повреждений груди, требующее немедленного распознавания и декомпрессии. Пункцию проводят одной—двумя короткими иглами с широким просветом (второе межреберье по среднеключичной линии). На втором этапе неотложной помощи устанавливают в той же анатомической точке плевральный дренаж, добиваются расправления легкого. При затягивающемся массивном поступлении воздуха становятся очевидными разрывы крупных бронхов, пищевода.

Хирургическому лечению разрывов трахеи, бронхов должна предшествовать диагностическая бронхоскопия (идентификация места, протяженности дефекта). Неотложной операции подлежат большие разрывы; дефекты, занимающие менее 1/3 окружности трахеи, бронха с минимальным сбросом воздуха, обычно заживают самостоятельно; в таких случаях ограничиваются дренированием плевральной полости. Нужно часто проветривать помещения, проводить чистку кондиционера.

При разрывах пищевода, проникающих в его просвет, также требуется неотложная операция для наложения первичных швов на рану. Локализация дефектов в верхней и средней третях пищевода предполагает правостороннюю, а в нижней трети — левостороннюю торакотомию.

Диагностированные разрывы диафрагмы, в особенности сопровождающиеся герниацией внутренних органов в зоне дефекта, а следовательно, серьезными нарушениями жизненных функций, нуждаются в неотложном хирургическом лечении. При повреждениях, не носящих жизнеугрожающего характера, целесообразно вначале стабилизировать гемодинамику.

Однако следует иметь в виду, что задержка с операцией связана с возрастающим риском странгуляции и перфорации пролабированных органов. В качестве доступа предпочтительна верхняя срединная лапаротомия, одновременно требующаяся для ревизии и восстановления целости внутрибрюшных органов. Трансплевральный доступ используют при обнаружении застарелых разрывов (внутриплевральные спайки, сращения) при одновременных повреждениях внутренних органов груди.

При развившемся пневмотораксе хирургическое вмешательство показано в случаях проникающих дефектов и закрытых травм, сопровождающихся интенсивным внутренним кровотечением, массивным сбросом воздуха. Диапазон действий хирурга бывает весьма значительным — от послойного ушивания небольших дефектов до широкой торакотомии. Во всех случаях вмешательство заканчивается установкой «нижнего» дренажа большого диаметра (1.5 см).

Признаки напряженного пневмоторакса (подкожная эмфизема и др.) — категорическое противопоказание к ИВЛ до момента дренирования плевральной полости; иначе ИВЛ под положительным давлением быстро приведет к критической степени внутриплевральной компрессии и остановке сердца. При подкожной эмфиземе следует избегать ингаляции закиси азота.

При контузионных повреждениях легких отечная фаза воспаления может совпадать по времени с активной инфузионной терапией. Прогрессивно понижается эластичность легочной паренхимы (увеличение комплайнс-теста), уменьшаются значения PaО2. В таких случаях показана ИВЛ в режиме ПДКВ с одновременным ограничением вливаемых объемов. Состав инфузионной терапии больного значения не имеет.

Раздельная интубация чаще требуется при дистально расположенных разрывах одного из главных бронхов. В случаях проксимального расположения повреждений (карина, трахея) пользуются однопросветной трубкой. Необходимо помнить, что при ИВЛ, когда нагнетание воздуха протекает под положительным давлением, малые разрывы могут увеличиваться в размерах.

В связи с этим оправдано стремление всячески поддерживать самостоятельное дыхание таких больных, чтобы уменьшить сброс воздуха. Нарушению целости трахеи, бронхов нередко сопутствует повреждение крупных сосудов грудной полости. Поэтому в распоряжении анестезиолога должны находиться стерильные трубки для интубации через открытую грудную полость по ходу вмешательства, когда это требуется для хирургической коррекции повреждений.

При операциях на пищеводе необходимо избегать введения в его просвет зондов, датчиков. При вмешательствах по поводу повреждений диафрагмы необходима интраоперационная декомпрессия желудка, которая может заметно улучшить гемодинамику и условия легочной вентиляции.

Неотложные операции по поводу ранений и травм груди наиболее результативны при проникающих ранениях (летальность 9%), менее эффективны при ранениях сердца (летальность 38%) и закрытых сочетанных повреждениях груди и живота (летальность 96%) [Ruhland D., Benumof J., 1987].

За последние годы при ранениях сердца с явлениями его тампонады рекомендуется производить экстренный перикардиоцентез по Ларрею (пункция под грудиной) или Морфану (по парастернальной линии в пятом межреберье) для временного улучшения гемодинамики и выигрыша времени для методичной подготовки к наркозу, операции. Однако остается немало сторонников срочного начала торакотомии.

medbe.ru