Анестезия при повреждении органов живота и таза

Методика предоперационной оценки больных, нуждающихся в неотложных абдоминально-урологических вмешательствах, мало чем отличается от применяемой в других группах ургентных больных.

При осмотре детально оценивают функции жизненно важных органов, определяют частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления, число дыханий, температуру тела и температурный градиент.

Отмечаются цвет кожи, слизистых оболочек, потливость, влажность языка, что помогает в оценке степени гиповолемии и компенсаторной активности симпатической нервной системы.

При критическом нарушении жизненных функций последовательно решаются приоритетные проблемы по восстановлению адекватной вентиляции легких, устранению опасной гиповолемии, ликвидации острых сердечно-сосудистых нарушений. Далее анестезиолог оценивает характер травмы, фиксирует базисные параметры с целью последующего контроля за ними в динамике, определяет отношение к сопутствующим повреждениям головы, груди, конечностей.

Хотя физикальное исследование живота, урогенитальной сферы является уделом хирурга и уролога, анестезиолог обязан быть в курсе всех получаемых результатов, так как они определяют общую программу лечения, оказывают влияние на проведение реанимации. В периферические, центральные вены вводят иглы с широким просветом (канюли, катетеры), чтобы создать полноценный доступ к кровеносному руслу и обеспечить высокообъемную скорость инфузии. У всех больных, находящихся в тяжелом состоянии, в мочевой пузырь вводят катетер для динамического контроля за диурезом.

В случаях, когда попытки проведения контроля оказываются безуспешными, подозревают повреждение мочеиспускательного канала, и всякие попытки катетеризации приостанавливают до получения уретрограммы. Обязательно ректальное исследование пальцем, чтобы оценить тонус сфинктера, наличие в кале крови (повреждение толстой кишки), положение предстательной железы (смещение вверх при отрыве уретры).

Диагностика
Диагностика бывает особенно трудной при закрытых травмах живота, так как клиника внутрибрюшных повреждений проявляется «классическими» симптомами острого живота лишь у 60% всех пострадавших. Поэтому при необъяснимой гипотензии, сопутствующем повреждении грудной клетки, особенно нижних ребер, алкогольном опьянении, расстройствах сознания (сопутствующая черепно-мозговая травма) и введенных анальгетиках прибегают к лапароцентезу (диагностический прокол передней стенки живота с промыванием брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия в дозе 0,5—1 л). Диагностическая точность данного метода составляет 94— 98%.

Информативны и некоторые другие объективные методики (абдоминальная ангиография). При выявлении гематурии показаны восходящая цистография, а при стабильной гемодинамике — внутривенная пиелография. Последняя особенно важна для подтверждения нормальной функции контралатеральной почки, когда планируется удаление поврежденной почки.

В процессе быстрого, но тщательного сбора анамнеза выявляют у больного аллергические эпизоды, прием накануне лекарственных средств, перенесенные в прошлом болезни, анестезии и возникающие в связи с этим проблемы, время приема нищи, отсутствие сознания, объем и характер рвоты, объем кровопотери, вероятность легочной аспирации.

Существующий риск аспирации и внезапного нарушения проходимости дыхательных путей, нестабильность гемодинамики обязывают анестезиолога неотступно находиться около больного и быть готовым к немедленному оказанию помощи.

Главная задача предоперационной подготовки — добиться максимально возможного восстановления физиологических функций в пределах срока, отводимого до начала анестезии. Первый принцип — придать этой подготовке индивидуализированный характер, в максимальной степени отвечающий нуждам конкретного больного. Исходная проба крови направляется на определение гематокрита, КОС, электролитного состава, групповой принадлежности, резус-фактора и проведения пробы на индивидуальную совместимость.

В последующем анестезиолог постоянно следит за введенными катетерами и контролирует места введения их после каждого изменения положения больного. Критическое состояние больного и необходимость контролировать ЦВД предопределяют решение о кавакатетеризации.

Инфузионно-трансфузионная терапия
Основные задачи инфузионно-трансфузионной терапии сводятся к восстановлению и поддержанию ОЦК, восполнению внеклеточных водных пространств, нормализации электролитного состава, обеспечению доставки кислорода органам и тканям. Упорная рвота способствует нарастанию дисбаланса электролитов, а кишечная непроходимость — выраженной дегидратации с утратой электролитов и белка. Непосредственное повреждение внутренних органов, разрыв сосудов становятся источником массивных кровотечений.

На первом этапе, как правило, налаживают струйные инфузии изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера — Локка (лактосола). Объемы и скорость вливаний определяют в первую очередь величина кровопотери и степень дегидратации организма. Солевые растворы применяются в течение всего острого периода. Общий объем необходимых гемотрансфузий определяют по данным гематокрита, измеренным объемам крови, излившейся во внутренние полости. Каждые 500 мл консервированных эритроцитов, перелитых больному, поднимают значение гематокрита на 3—4% [Raynolds А., 1987].

При массивных инфузиях все переливаемые жидкости подогревают, чтобы избежать гипотермии. Постоянному контролю подлежат: частота сердечных сокращений, артериальное и центральное венозное давление, МОК, ОПС. Важную информацию об эффективности инфузионно-трансфузионной терапии дают цвет кожных покровов и слизистых оболочек, диурез, степень наполнения капилляров, КОС.

Какой бы важной ни представлялась роль инфузионно-трансфузионной терапии и лекарственного лечения, они ни на минуту не должны задерживать неотложную операцию, особенно в случаях продолжающегося кровотечения. Премедикация имеет ряд особенностей. Беспокойство, возбуждение — следствие гиповолемии и гипоксии — устраняют по ходу предшествующих инфузии введением седативных средств (седуксен и др.).

При вынужденной задержке операции внутривенно можно ввести промедол в уменьшенной, тщательно выверенной дозе. В последующем анестезиолог неотступно находится возле больного. Важно поддерживать связь с больным и оказывать ему морально-психологическую поддержку. В ранние сроки налаживается мониторный контроль с приоритетным вниманием к гемодинамике, газообмену и функциональной активности почек (диурез).

Вскоре после поступления больного с целью профилактики инфекции вводят антибиотики, столбнячный анатоксин. Они показаны не только при открытых, но и при закрытых травмах с разрывом тонкой и толстой кишки, а также при сочетанных повреждениях (открытые переломы и др.). Сразу после размещения на операционном столе через маску наркозного аппарата больной начинает вдыхать кислород, что имеет немаловажное значение при нестабильной гемодинамике.

Методика анестезии, ее характер и продолжительность прежде всего определяются состоянием основных систем жизнеобеспечения. Удовлетворительный уровень, необходимый для выполнения ряда абдоминальных, урологических вмешательств, можно достичь с помощью регионарной анестезии. Корешковый блок афферентной болевой импульсации, обеспечивающий полную аналгезию брюшины, достигается при блокаде TIV — TVI спинномозговых сегментов (эпидуральная, спинномозговая анестезия).

При нестабильной гемодинамике эти методики применяют с большей осторожностью, так как блокада чувствительных нервов на указанном уровне сопровождается одновременным симпатическим блоком с опасностью развития критической гипотензии. Другой путь для достижения общей анестезии — внутривенное введение наркотических анальгетиков (фентанил, морфин) либо ингаляция сильнодействующих анестетиков (галотан, энфлуран, изофлуран).

Необходимо индивидуально и тщательно подбирать анальгетический препарат, чтобы избежать отрицательного влияния на автономную нервную систему. На высоте анестезии можно добиться выключения сознания больного. Для этого целесообразно вводить кетамин в дозе 2 мг/ кг, если применяют меньшие дозы (0,5—1 мг/кг), то инъекции в вену повторяют через 10— 15 мин.

При использовании кетамина необходимо помнить, что в условиях нормоволемии он стимулирует симпатическую нервную систему, но его эффекты могут извращаться на фоне гиповолемии, и тогда анестетик оказывает прямое депрессивное воздействие на гемодинамику. Применение мощных ингаляционных анестетиков (фторотан и др.) на фоне скомпрометированной гемодинамики должно отличаться повышенной осторожностью и подкрепляться активной инфузией. Концентрация их, определяемая в специальных испарителях, не должна превышать 0,25—0,5 об.%.

medbe.ru