Нейролептаналгезия при болях и травмах

Нейролептаналгезия (НЛА) как термин и метод обезболивания впервые был введен в анестезиологическую практику бельгийскими фармакологами J. De Castro, P. Mundeleer (1962). В 1958 г. бельгийский фармаколог Р. Janssen синтезировал сильно и быстро действующие нейролептик и анальгетик, комбинация которых позволила отказаться от традиционных средств общей анестезии, в том числе у пострадавших от травм и ранений.

При этом получают такую глубокую аналгезию, торможение вегетативной нервной системы, что отпадает необходимость выключать сознание.

Эффект НЛА
У пациентов в состоянии НЛА развивается состояние «минерализации» (окаменения, оцепенения) — глубокое психическое безразличие, двигательный покой на фоне вегетативной стабилизации, амнезии.

Иначе говоря, эффект НЛА основывается не на развитии сна или угнетения деятельности всего организма, а на аналгезии — нейролепсии, при которых сохранены важнейшие защитные рефлексы.

Дроперидол (дегидробензперидол) химически представляет собой третичный амин тетрагидроперидиона; относится к группе нейролептиков. Препарат обладает быстронаступающим, сильным, но непродолжительным действием; за короткий срок инактивируется в организме (гидролиз) и в количестве от 10 до 30% выводится почками. Эффект после внутривенной инъекции наступает через 2—5 мин и достигает максимума через 10—12 мин. Общая продолжительность действия препарата составляет 2—3 ч.

Токсичность дроперидола минимальна, терапевтический индекс очень высок (1 : 125 000), в клинических дозах он оказывает аналептическое действие на дыхательный центр, благоприятно влияет на систему гемодинамики, что связано с симпатолитической активностью препарата, отрицательным батмотропным действием и повышением порога возбудимости сердечной мышцы. Нейролепсия, а-адреноблокирующее действие на периферические сосуды и положительное влияние на миокард — именно те свойства, которые придают дроперидолу противошоковую эффективность. Препарат выпускают во флаконах по 10 мл, содержащих 2,5 мг дроперидола.

Другой компонент НЛА — фентанил — представляет третичный амин анилинпиперидила. Сила его анальгетического эффекта в 100—180 раз превосходит морфин и отличается быстрым началом, но короткой продолжительностью действия. Препарат быстро всасывается при подкожном, внутримышечном введении и оказывает обезболивающее действие через 2— 5 мин. При внутривенном введении глубокая аналгезия наступает сразу и продолжается 30 мин; более поверхностный уровень обезболивания сохраняется до 1 ч.

Клинические дозы препарата для целей аналгезии в хирургической клинике составляют 0,3—0,7 мг. Фентанил разрушается в организме также весьма быстро путем окислительного деалкилирования, ускоряемого аминоксидазой печени. При этом 70% продуктов распада выводится через кишечник и 30% — с мочой.

Механизм обезболивающего действия фентанила, подобно другим центральным анальгетикам, сводится к угнетению реакции пробуждения в гиппокампе. При электроэнцефалографическом изучении обнаружен наркотический компонент действия препарата. Из всех наркотических анальгетиков фентанилу в наименьшей степени присуща рвотная активность; к тому же он обладает минимальной токсичностью и наибольшей терапевтической широтой (1: 755).

После введения фентанила наряду с аналгезией развивается депрессия дыхания; резкое угнетение наступает при быстром введении фентанила в вену в дозе, превышающей 0,3—0,4 мг. Апноэ наступает через 1—2 мин от начала инъекции, а восстановление спонтанного дыхания — через 5—10 мин. Дыхательную депрессию моментально и надежно устраняет внутривенно вводимый налорфин; анальгетический эффект при этом сохраняется.

В клинических дозах фентанил не оказывает прямого влияния на сердце, паренхиматозные органы, электролитный баланс. Отмечаемые иногда брадикардию, гипотензию и расширение периферических сосудов связывают с холинергической блокадой и гиперкапнией, развивающейся на почве угнетения дыхания. Эти явления полностью купируются" атропином. На фоне ИВЛ они не наблюдаются. Фентанил угнетает дыхательный центр, в больших дозах вызывает экстрапирамидную ригидность мышц грудной клетки и повышение внутригрудного давления. Фентанил выпускают во флаконах по 10 мл, содержащих 0,5 мг препарата (в 1 мл 0,05 мг).

Комбинация нейролептика дроперидола и анальгетика фентанила оказалась на редкость удачной. При этом взаимно уменьшаются побочные эффекты препаратов и сокращаются их дозы по сравнению с отдельным применением. В экспериментах на животных и в клинике выработано оптимальное соотношение дроперидола и фентанила — 50 : 1 и на этом основании была создана стандартная смесь под названием таламонала (в 1 мл смеси содержится 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила).

В результате поисковых испытаний различных комбинаций наиболее широкое практическое применение нашла НЛА II типа [Bergmann Н., 1964]. Она представляет собой такую комбинацию обоих препаратов НЛА, при которой доминируют благоприятные свойства нейролептика дроперидола, а фентанил используют для хирургической аналгезии. Так как фентанил обладает кратковременным пиком действия, респираторные расстройства минимальны и, соответственно, отсутствует необходимость применять налорфин. В послеоперационном периоде сохраняется аналгезия.

Клинически НЛА сопровождается общим успокоением больного, уменьшением реакции на окружающее, угнетением сознания, ограничением двигательной активности, резким ослаблением либо полной утратой болевой чувствительности.

Однако, несмотря на сонливость, контакт с больным сохранен. Быстрое введение в вену большой дозы фентанила выключает сознание на короткий срок. В состоянии НЛА зрачки у больного сужены, кожа сухая, теплая, артериальное давление и частота сердечных сокращений стабильные; дыхание достаточной глубины, ритмичное, несколько урежено по сравнению с исходным. В послеоперационном периоде нейролепсия сохраняется многие часы, аналгезия 3—6 ч.

Больной находится в сознании, но саму операцию не помнит (амнезия); рвота отсутствует; необходимости в применении других анальгетических средств нет. Восстановление контакта с больным в ранние сроки, отсутствие болевых ощущений и рвоты позволяют приступать к лечебной гимнастике уже в ближайшее время, что так необходимо для профилактики послеоперационных осложнений.

Практическое осуществление НЛА включает несколько этапов. За 30—40 мин до начала анестезии в вену вводят дроперидол (2,5—5 мг), фентанил (0,05—1 мг) и атропин (0,25—0,3 мг). Индукцию осуществляют последовательным внутривенным введением дроперидола 15—25 мг и фентанила 0,3— 0,7 мг с одновременной ингаляцией через маску наркозного аппарата закиси азота с кислородом (3 : 1). После применения миорелаксанта выполняют интубацию и приступают к ИВЛ.

Поддержание НЛА
Для поддержания НЛА прибегают к фракционному введению одного фентанила в дозе 0,05—0,1 мг через прокол внутривенной магистрали. На стадии поддержания продолжается ИВЛ с постоянной подачей через полуоткрытый контур закиси азота с кислородом (от 3:1 до 1:1). С прекращением подачи закисно-кислородной смеси больной без труда выходит из анестезии и НЛА; после восстановления спонтанного дыхания выполняют экетубацию. Если последняя инъекция фентанила производилась более чем за 30 мин до окончания операции, надобности в применении налорфина нет.

Г. А. Рябов и соавт. (1983) не рекомендуют применять фентанил до введения миорелаксанта, что позволяет избежать нежелательной ригидности грудной клетки. Рекомендуется вводить тубарин (5 мг) с фентанилом на этапе индукции. Применение субрелаксирующей дозы тубарина непосредственно перед введением препаратов сукцинилхолина предупреждает возникновение подергивания произвольных мышц, подъем внутриглазного давления и гиперкалиемию в ответ на воздействие деполяризующих миорелаксантов; в послеоперационном периоде не возникают мышечные боли [Шанин В. Ю., 1990].

Введение деполяризующего миорелаксанта (50—70 мг) на фоне действия небольшой дозы миорелаксанта с антидеполяризующими свойствами не ведет к повышению внутрижелудочного давления, снижая риск регургитации на этапе индукции в наркоз. Кроме того, оно предупреждает последующую миоглобинемию, возрастание активности КФК в крови, обычные после использования сукцинилхолина.

Рациональное использование барбитуратов для вводного и основного наркоза позволяет уменьшить расход препаратов НЛА и достаточно надежно стабилизировать центральную и периферическую гемодинамику. Прекрасно потенцирует эту медикаментозную смесь закись азота (60% концентрация в смеси с кислородом).

Суммируя преимущества НЛА как метода анестезии, следует подчеркнуть, во-первых, значительную ее терапевтическую широту и минимальную общенаркозную нагрузку, легкую обратимость действия. Во-вторых, имеет значение заметное подавление отрицательных вегетативных рефлексов, что ведет к стабилизации гемодинамики, противошоковому эффекту.

В-третьих, происходит быстрое восстановление основных функций организма при отсутствии болевых ощущений, рвоты на фоне хороших субъективных ощущений и ускоренного восстановления контакта с больным. В-четвертых, отмечается хорошая управляемость анестезией благодаря быстро наступающему, сильному и скоропреходящему действию применяемых препаратов, а также наличию надежных антидотов (налорфин, налоксон).

Влияние НЛА на ЦНС изучали с помощью электроэнцефалографических исследований. При НЛА в основном сохраняется а-ритм; иногда появляются б-волны. Снижается вестибулярная возбудимость при сохранении нормального слуха. Картина синхронизации на ЭЭГ соответствует стадии «минерализации» и объясняет состояние торможения, двигательного покоя, «отключения» от внешних раздражений. После окончания операции ЭЭГ быстро нормализуется.

Воздействие НЛА на гемодинамику проходит две стадии. На первой (стабилизации) наблюдается умеренное понижение артериального давления за счет блокады а-адренорецепторов периферических сосудов и их расширения без утраты тонуса. Через 15—20 мин наступает вторая стадия — устойчивого кровообращения. Артериальное давление и в этот период находится на более низком уровне, чем исходное.

Влияние НЛА на дыхание проявляется уменьшением ДО на этапе введения начальных доз. Уменьшение числа дыхательных движений менее 10 в 1 мин сопровождается нарушением газообмена и респираторным ацидозом, исчезающими сразу после восстановления дыхания. Возможно развитие ларинго- и бронхоспазма, относительной альвеолярной гипервентиляции с уменьшением вентиляции вредного пространства и потребления кислорода.

Исследование функции печени показало отсутствие отрицательного влияния НЛА на этот орган. О том же свидетельствует клинический опыт проведения НЛА при длительных операциях у больных с тяжелой печеночной патологией. НЛА не нарушает деятельности мочевыводящей системы, а дроперидол усиливает кровоток в системе почечных артерий. Не обнаружено заметного влияния НЛА на функциональную активность ЖКТ, обмен электролитов.

medbe.ru