Эпидуральная аналгезия при травмах и послеоперационном периоде

Эпидуральная аналгезия при лечении тяжелых травм
В разные сроки после перенесенных травм могут возникать болевые синдромы либо применяться болезненные методы исследования и лечения, когда эпидуральная аналгезия с успехом меняет традиционные методы обезболивания.

Причинами болевых синдромов могут быть хронические воспалительные процессы либо боли фантомного характера. Физические методы лечения, в частности разработка посттравматических контрактур, также требуют надежного обезболивания.

Методически пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняют по общим правилам. Как оказалось, при хронических и фантомных болях оптимальным эффектом при эпидуральном введении обладают опиаты. Им свойственно сравнительно длительное обезболивающее действие при сохранении нормальной двигательной активности. Для введения через катетер рекомендуется доза морфина 0,05— 0,07 мг/кг в объеме 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида. Средний интервал времени между отдельными блокадами составляет обычно 1 сут.

По нашему опыту, при лечении болевых синдромов на почве воспаления эпидуральная блокада оказывается очень эффективной: боли полностью исчезают в ближайшие 1—3 сут у 96% леченых больных. Недостаточное действие блокад, как правило, связанно с допускаемыми методическими погрешностями (4%). При лечении фантомных болей эффект эпидуральных блокад оказывается меньшим и чаще неполным; лишь 40% всех пациентов получают некоторое уменьшение неврологических, каузалгических болей.

Для лечения посттравматических контрактур в суставах нижних конечностей   предпочтительно   вводить в эпидуральное пространство растворы местных анестетиков. Рекомендуется введение через катетер 10 мл 2% тримекаина или лидокаина. К процедуре разработки допустимо приступать на фоне выраженной аналгезии и некоторой сегментарной релаксации. Как правило, процедуру повторяют дважды в сутки на протяжении 5—7 дней. Высокая эффективность метода позволяет осуществлять ускоренную редрессацию, проводить ее максимально безболезненно и в сжатый срок.

Продленная эпидуральная аналгезия в послеоперационном периоде
Чаще для целей продленного обезболивания в послеоперационном периоде используют катетер, установленный до начала вмешательства, с помощью которого обеспечивался тот или иной вариант оперативной анестезии. Для такой аналгезии достаточна блокада ограниченного числа спинальных сегментов, и поэтому вводимые объемы обычно ограничены 10 мл; лишь при сочетанных травмах этот объем возрастает до 15 мл.

К моменту окончания операции у большинства больных нормализуются ОЦК и другие гемодинамические параметры, что позволяет применять растворы местных анестетиков. Достаточной эффективностью обладают 1 % растворы тримекаина, лидокаина. В отдельных наблюдениях, когда одновременно повреждаются грудь, живот и таз, используют 2% растворы названных анестетиков. Тогда требуются повышенная осторожность и усиленное наблюдение за больным, чтобы не пропустить возникновения гипотензии, дыхательной депрессии.

При не полностью компенсированной гиповолемии, неустойчивой гемодинамике и гипотензии болевой синдром купируют введением через катетер наркотических анальгетиков. При использовании опиатов обязательное условие состоит в полной ликвидации проявлений резорбтивного действия применявшихся при наркозе общих анестетиков. В таких случаях рекомендуется морфин. У детей до 4 лет используют только промедол. В возрасте старше 70 лет дозу морфина существенно уменьшают (0,05 мг/кг).

После вмешательства на внутренних органах груди, верхних отделах живота, а также в случаях сочетанных травм доза морфина составляет 0,08—0,1 мг/кг, промедола — 0,2 мг/кг, фентанила — 1,4 мкг/кг. Расчетную дозу опиата растворяют в 10—15 мл изотонического натрия хлорида. К введению препаратов через катетер прибегают при первых ощущениях боли. Средние интервалы времени между повторными введениями в эпидуральное пространство составляют: для морфина 16—24 ч, для промедола 10— 18 ч, для фентанила — 4—8 ч.

Клинический эффект эпидуральной аналгезии по такой методике проявляется в активизации больных, ликвидации мышечного напряжения, улучшении дыхания, появлении способности свободно откашливать мокроту, улучшении кровообращения и в более быстром восстановлении нарушенных функций. Большинство больных через 2—3 сут после операции самостоятельно поднимаются с постели и начинают передвигаться по палате.

Наибольший эффект зарегистрирован после полостных торакальных и абдоминальных вмешательств, когда эффективно устранялась боль, гиповентиляция, нормализовались вентиляционно-перфузионные отношения и основные метаболические показатели (КОС и др.). Эффективность эпидуральной аналгезии как самостоятельного метода послеоперационного обезболивания объективно подтверждают спирограммы.

Эпидуральная аналгезия оказалась наиболее действенным методом профилактики и лечения парезов ЖКТ в послеоперационном периоде. Для получения умеренной симпатической блокады достаточно эпидурального введения 1 % тримекаина или лидокаина. Объем вводимого раствора выбирают так, чтобы он достигал TVI — TVI, сегментов (блокада чревных нервов).

Столь высокого уровня можно достигнуть двумя путями: непосредственной катетеризацией в зоне грудных сегментов либо путем введения повышенных объемов из поясничного доступа (15— 20 мл). Полная ликвидация болевых ощущений, быстрое восстановление функции ЖКТ достигается при систематическом введении местных анестетиков с интервалами 3—4 ч в течение 3—5 дней.

Эффективность оживления перистальтики ЖКТ подтверждается при серийной записи электроэнтерограмм. Причем одинаковая степень оживления перистальтики отмечена при введении через эпидуральный катетер наркотических анальгетиков и местных анестетиков. В отдельных наблюдениях эпидуральная аналгезия маскирует клиническую картину «острого живота» и в потенциально опасных случаях от нее следует воздерживаться (подозрение на несостоятельность швов, перитонит).

В заключение настоящей главы следует подчеркнуть, что методы эпидурального обезболивания могут найти широкое применение при лечении тяжелых механических повреждений. Конечно, они не полностью соответствуют требованиям «идеальной» методики, но их высокие лечебная, экономическая эффективность, минимальное влияние на функции организма, отсутствие необходимости в сложной аппаратуре, дефицитных средствах позволяют претендовать на достойное место в арсенале современной анестезиологии.

medbe.ru