Диагностика боли: опрос пациента при клиническом обследовании

Ключом к верному диагнозу являются полный анамнез и подробный осмотр.

Данные, полученные при обследовании, в совокупности с обзором предыдущих выписок пациента и диагностических обследований, дают ключ к дифференциальной диагностике и лечению.

В медицине боли большинство пациентов повидали разнообразных специалистов, подвергались различным диагностическим обследованиям, и, в конечном счете, обратились в клинику боли как к последнему средству спасения.

С продвижением научных исследований и улучшением обучения лиц, оказываюших первую помошь, эта тенденция начинает меняться, и уже больше пациентов направляются к специалистам отделений боли на более ранних стадиях заболеваний, с более благоприятным исходом в результате

Опрос пациента
Анамнез боли: локализация боли, время начала приступа, интенсивность, характер, сопутствующие симптомы, факторы, ycyгубляющие и уменьшающие боль.

Важно знать, когда и как появилась боль. Приступ боли должен быть точно описан (например, внезапный, постепенный или стремительный). Если известен провоцирующий фактор, время и обстоятельства возникновения приступа боли, то причину установить проще. В случаях травм на производстве и в автомобильных происшествиях состояние пациентов до и после получения травмы должно быть истолковано правильно и подтверждено документами.

Длительность боли очень важна. Если эпизод боли длится недолго, как острая боль, лечение следует направить на устранение причины. В случае хронической боли первопричина обычно уже устранена и. лечение должно быть сосредоточено на оптимальной длительной терапии.

Для определения интенсивности боли используют различные методы. Поскольку жалобы на боль совершенно субъективны, она может сравниваться только с болью самого человека, которую он когда-либо испытывал; это не может сопоставляться с описанием боли другого человека. Используется несколько шкал для описания так называемого уровня боли.

Наиболее часто используемая шкала это визуально-аналоговая шкала (ВАШ) интенсивности боли. Используя эту шкалу, пациенты должны установить маркер на 100 мм непрерывной линии между значением "нет боли" и "максимально вообразимая боль". Отметка оценивается с помощью стандартной линейки и записывается как цифровая величина между 0 и 100.

Альтернативный метод оценки интенсивности боли - использование вербальной цифровой оценочной шкалы. Пациент сразу определяет номер от 0 (нет роли) до 100 (максимально вообразимая боль). Вербальная цифровая оценочная шкала часто используется в клинической практике. Другой часто используемый метод - это вербальная ранговая шкала, где интенсивность располагается в порядке от отсутствия боли к легкой, умеренной и сильной к максимальной переносимой.

Описание пациентом характера боли довольно полезно при рассмотрении различных типов боли. Например, жгучей или простреливающей часто описывают нейропатическую боль, тогда как схваткообразной обычно называют ноцицептивную висцеральную боль (например, спазм, стеноз или закупорка). Боль, описываемая как пульсирующая или стучащая, предполагает наличие сосудистого компонента.

Также следует отметить эволюцию боли от начала приступа. Некоторые типы боли меняют локализацию или распространяются дальше первичного очага повреждения или травмы. Направление распространения боли дает важные ключи к этиологии и, в конечном счете, диагностике и назначению лечения данного состояния.

В качестве примера можно привести комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), который может начаться в ограниченной зоне. такой как дистальные отделы конечности и затем распространиться проксимально и в некоторых случаях даже на контралатеральную сторону.

Необходимо расспросить пациента о наличии сопутствующих симптомов, включая онемение, слабость, кишечные и/или мочеполовые расстройства, отеки, чувствительность к холоду и/или снижение двигательной способности конечности из-за боли.

Необходимо выявить факторы, усиливающие боль, так как иногда они раскрывают патофизиологический механизм боли. Раздражающие механические факторы, такие как различные позы или деятельность например сидение, стояние, ходьба, сгибание, подъемы могут помочь дифференцировать одну причину боли от другой.

Биохимические сдвиги (например, уровень глюкозы и электролитов или гормональный дисбаланс), психологические факторы (например, депрессия, стресс и другие эмоциональные проблемы), и факторы окружающей среды (влияние диет и перемены погоды, включая изменения атмосферного давления) могут оказаться важными диагностическими ключами. Также необходимо установить и факторы, облегчающие боль.

Определенные положения тела могут облегчить боль больше, чем другие (например, в большинстве случаев нейрогенной хромоты, сидячее положение - это облегчающий фактор, тогда как стояние или ходьба усиливают боль) Фармакологическое воздействие и "блокада нерва" помогают клиницисту установить диагноз и выбрать подходящее лечение

Пациента следует расспросить о предыдущем лечении. Сведения об анальгетической эффективности, длительности лечения, дозах и побочных эффектах лекарственных препаратов помогают избежать повторения методов или использования препаратов, оказавшихся неэффективными в прошлый раз.

Список должен включать все методы лечения, включая физиотерапию, трудотерапию, методы мануальной терапии, акупунктуру, психологическое воздействие, и посещение других клиник боли.

Анамнез жизни
Оценка систем
Оценка систем - это неотъемлемая часть полной оценки пациентов с хронической и острой болью. Некоторые системы прямо или косвенно могут иметь отношение к симптомам пациента, другие иметь важное значение для тактики ведения или лечения болезненного состояния.

Примером является пациент с пониженной свертываемостью крови, которому невозможно применять инъекционную терапию; или кто-либо с почечной или печеночной недостаточностью, которому нужна корректировка доз лекарственных препаратов.

Ранее перенесенные заболевания
Существовавшие ранее проблемы со здоровьем должны быть описаны, включая уже разрешившиеся состояния. Необходимо зарегистрировать предыдущие травмы и прошедшие или настоящие психологические или поведенческие расстройства.

Анамнез хирургических вмешательств
Необходимо составить список операций и осложнений, желательно в хронологическом порядке, так как некоторые случаи хронической боли являются следствием хирургических процедур. Эта информация важна для диагностики и определения тактики лечения.

Лекарственный анамнез
Врач должен ограничить и коррегировать прием пациентом лекарвенных средств, так как необходим учет осложнений, взаимодействий и побочных действий этих препаратов. Опрос должен включать и обезболивающие препараты, безрецептурные и взаимоисключающие препараты (например, ацетаминофен, аспирин, ибупрофен и витамины).

Следует отметить аллергию и на лекарственные препараты и любую другую (например, на латекс, продукты питания, факторы окружаюшей среды). Следует подробно описать характер специфической аллергической реакции на каждый препарат или агент.

Социальный анамнез
Общий социальный анамнез
В анализе психологических факторов необходимо понимание социального статуса пациента, материального обеспечения и мотиваций поведения. Имеет значение женат ли пациент, есть ли у него дети и работа. Важен уровень образования, удовлетворение работой, и отношение к жизни в целом.

Курение и присутствие в анамнезе алкогольной или лекарственной зависимостей важны в оценке и разработке стратегии лечения. Вопросы образа жизни, о том, сколько времени необходимо для того, чтобы добраться до работы или сколько времени проводится перед телевизором, любимые виды отдыха и хобби, занятия спортом и сон дают практикующему врачу более полное представление о пациенте.

Семейный анамнез
Подробный семейный анамнез, включая состояние здоровья родителей пациента, родных братьев или сестер, и потомков, дает важные ключи для понимания биологического и генетического профиля пациента. Следует отметить наличие редких заболеваний. Должны быть установлены анамнез хронической боли, злоупотребление алкоголем или наркотиками, и инвалидность членов семьи (включая супруга)

Ключи, которые не имеют прямой генетической или биологической основы могут помочь обнаружить наследственные механизмы и созависимое поведение.

Профессиональный анамнез
Необходимо установить наличие у пациента законченного высшего образования и полученные научные степени.

Обратите внимание на специфику настоящей работы и предыдущей профессии. Количество времени, затрачиваемое на каждую работу, причины увольнения, любую историю о судебном процессе, удовлетворение работой, гак же информация о том, работает ли пациент полный день или частично занят, важны для профессиональной оценки.

Важно установить, имел ли пациент группу инвалидности, снижение трудоспособности, проходил ли профобучение для инвалидов

medbe.ru