Диагностика боли: осмотр пациента при клиническом обследовании

Клинический осмотр - это основной и ценный диагностический инструмент, как передает Интернет-издание для девушек и женщин от 14 до 35 лет Pannochka.net

На протяжении нескольких последних десятилетий, достижения в медицине и технике и лучшее понимание патофизиологии боли значительно усовершенствовали способы оценки состояния различных систем, но недостатки в точной диагностике у большинства пациентов, направляемых в клинику боли подчеркивают необходимость обследований, ориентированных на изучение деталей и подробностей.

Виды обследований включают как общие многосистемные исследования (десять систем органов: мышечно-скелетная, нервная, кардиоваскулярная, респираторная, ухо/горло/нос, зрительная, мочеполовая, кровеносная/лимфатическая/иммунная, психическая и кожная), так и исследование одной системы. В медицине боли наиболее часто обследуемыми системами являются мышечно-скелетная и нервная.

Если часть диагностических или терапевтических процедур являются инвазивными, исследование должно показать, нет ли у пациента факторов риска для проведения этих манипуляций, которые необходимо принять во внимание.

Коагулопатия, нелеченная инфекция, и конституциональная неврологическая дисфункция должны быть отмечены до введения иглы или катетера, или до имплантации какого-либо устройства. Особую осторожность следует проявлять в случае назначения локальных анестетиков пациентам с пароксизмами не уточненной этиологии, проводниковой анестезии пациентам с низкой толерантностью к вазодилятации, или назначение глюкокортикоидов пациентам с диабетом.

Следующие разделы описывают в общих чертах правила врачебного осмотра, включающего оценку мышечно-скелетной и нервной систем, имеющих значение в клинике боли. Осмотр начинается с оценки отдельных систем и обычно движется от головы к стопам.

Общий осмотр
Конституциональные факторы
Рост, вес и основные показатели состояния организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела, и интенсивность боли) должны быть измерены и записаны. Обратите внимание на внешний вид, развитие, деформации, питание и уход за поверхностью тела. Необходимо внимательно изучить принесенные пациентом аппараты. От пациентов, злоупотребляющих алкоголем или курящих, может исходить специфический запах.

Наблюдая за пациентом, который не знает о том, что на него смотрят, можно обнаружить несоответствия, незамеченные во время обследования.

Болевое поведение
Обратите внимание на выражение лица, цвет и гримасы. Особенности речи показывают наличие эмоциональных факторов, так же как и алкогольной или медикаментозной интоксикации. Некоторые пациенты пытаются убедить врача в том, что они страдают от очень сильной боли, подтверждая свои устные жалобы стонами, плачем, судорожными движениями, хватаясь за болезненную область, излишне подчеркивая анталгическую походку или позу, или напрягая группы мышц. Это, к сожалению, затрудняет объективный осмотр. 

Кожные покровы
Оцените цвет, температуру, наличие сыпи и отечность мягких тканей. Изменения трофики кожи, ногтей и волос часто наблюдаются при комплексном регионарном болевом синдроме. У пациентов с диабетом, сосудистой патологией и периферической нейропатией, следует искать повреждения, которые могут быть причиной хронической бактериемии, требующей лечения до имплантации металлоконструкций (например, стимулятора спинного мозга или аппарата инфузионного насоса).

Системный осмотр
Сердечно-сосудистая система
Систолический шум с распространением свидетельствует об аортальном стенозе, и пациент может иметь сниженную толерантность к гиповолемии и тахикардии, которые сопровождают быструю вазодилатацию (например, после применения спинномозговых локальных анестетиков и блокады симпатического или солнечного сплетения). У пациента с аритмией может быть мерцание предсердий, и он может принимать антикоагулянты.

Необходимо проверить пульсацию артерий (диабет, комплексный регионарный болевой синдром и синдром верхней апертуры грудной клетки), наполнение вен, наличие варикозных расширений и капиллярной сетки. Сосудистую хромоту следует отличать от неврогенной хромоты у пациентов, обратившихся с диагнозом стеноза спинномозгового канала в поясничном отделе.

Рост количества инвазивных кардиологических процедур, таких как аорто-коронарное шунтирование, увеличило количество молодых пациентов, получающих антитромбоцитарные средства.

Легочная система
Исследование легких может обнаружить дыхательные шумы, такие как влажные хрипы, которые могут служить признаком застойной сердечной недостаточности и снижения сердечного резерва. Высокие свистящие сухие хрипы могут свидетельствовать о хронической обструктивной болезни легких. Следует соблюдать осторожность при блокадах в области грудной клетки из-за опасности пневмоторакса.

Мышечно-скелетная система
Осмотр мышечно-скелетной системы включает оценку ходьбы и осанки. Оцениваются деформации и асимметрии.

После сбора анамнеза врач обычно уже имеет представление о той части тела, в которой возникли симптомы поражения.

В противном случае, требуется короткий осмотр клинически значимой области. Положительные тесты служат основанием для дальнейшего и более тщательного обследования пораженного сегмента. Пальпация мягких тканей, костных структур, малоподвижных и подвижных суставов может выявить разницу температур, наличие отечности, скопление жидкости, расщелины, треск, щелчки и болезненность.

Функциональное сопоставление правой и левой сторон, измерение нормальных изгибов позвоночника и провокация типичных симптомов с помощью манипуляций может помочь в определении механизма и локализации патологического процесса. Измерение амплитуды движений помогает выявить гипер- или гипомобильность суставов. Проверка активных движений определяет гибкость, силу мышц и готовность пациента к сотрудничеству.

Пассивные движения, с другой стороны, в случае правильного выполнения, позволяют выявить наличие боли, определить амплитуду, и объем. Большинство трудностей возникает при осмотре пациентов с постоянной болью, потому что они имеют тенденцию реагировать на большинство манипуляций положительно, таким образом, делая специфичность тестов низкой.

Специальные тесты
Подъем выпрямленной нижней конечности (симптом Ласега): определяет подвижность твердой мозговой оболочки и дурального мешка на уровне L4-S2. Чувствительность этого теста в диагностике грыж поясничных дисков 0,6-0,97, специфичность 0,1-0,6. Натяжение седалищного нерва, начинающееся от 15 до 30 градусов, оценивается в положении лежа на спине.

Это приводит в состояние натяжения корешки нервов от L4 до S2 и твердую мозговую оболочку. В норме амплитуда ограничивается натяжением подколенных сухожилий на уровне от 60 до 120 градусов. Подъем более, чем на 60 градусов вызывает движение в крестцово-подвздошном сочленении и поэтому может быть болезненным при наличии дисфункции этого сочленения.

Основные тесты крестцово-подвздошного сочленения, вызывающие боль в ягодичной области: (эти тесты проводятся для выяснения гого, в какой момент возникает боль в ягодице):
(а) в положении пациента пежа на спине скрещенными руками надавить на подвздошные кости кнаружи и книзу. Если появляется боль и ягодице, повторить тест с участием предплечья пациента подкладываемого под поясничный отдел позвоночника для стабилизации поясничных позвонков.

(б) пациент лежит на больной стороне, исследующий с усилием нидавливает на подвздошную кость в направлении срединной линии ристягивая крестцовые связки.

(в) пациент лежит на животе, надавить на центр крестца в вентральном направлении.

(г) тест Патрика (боль обусловлена натяжением связок) - флексия, абдукция, и вращение кнаружи бедренной кости в тазобедренном суставе с одновременным прижатием передней верхней ости подвздошной кости контралатеральной стороны, что приводит к натяжению передней крестцово-подвздошной связки.

(д) форсированная латеральная ротация бедра за согнутую в коленном суставе на 90° голень в положении пациента лежа на спине.

Оценка гибкости позвоночника: флексия, экстензия, наклоны в сторону и ротация могут быть ограничены и/или болезненны из-за патологии дугоотросчатых суставов, дисков, мышц и связок.

Прием Адсона: прием Адсона используется для подтверждения синдрома верхней апертуры грудной клетки. Врач определяет изменение наполнения пульса на лучевой артерии у пациента, стоящего с разведенными в стороны руками.

Поворот головы ипсилатерально во время вдоха может вызвать компрессию сосудов передней лестничной мышцей. При проведении модифицированного приема Адсона голова пациента поворачивается в контралатеральную сторону.

Изменение пульса предполагает компрессию средней лестничной мышцей. Некоторые специалисты считают оба приема ненадежными, так как они могут оказаться положительными у 50% здоровых людей.

Тест Тинеля заключается в перкуссии запястного канала. В случае положительного результата, появляются парестезии дистальнее места перкуссии. Можно провести его на любом другом участке (например, канал локтевого или предплюсневого нервов), где предполагается ущемление нерва. Тест Фалена положителен при синдроме запястного канала в случае возникновения ощущения онемения менее чем через 1 минуту после пассивного сгибания запястья

Неврологический осмотр
Оценка двигательной системы
Оценка двигательной системы начинается с оценки мышечной массы, тонуса мышц, наличия спазма. Мышечная сила измеряется в верхних и нижних конечностях. Слабость может быть обусловлена нежеланием пациента сотрудничать, страхом возникновения боли, недостаточным усилием, рефлекторным подавлением двигательных импульсов в пораженной конечности из-за боли, или органическим повреждением.

Дополнительную информацию можно получить, исследовав глубокие сухожильные рефлексы, клонус, и патологические рефлексы, такие как рефлекс Бабинского. Оценка координации и высших двигательных навыков может помочь в выявлении ассоциированных дисфункций.

Сохранность функций черепно-мозговых нервов проверяется исследованием полей зрения, движения глаз, зрачков, чувствительности лица, симметрии и силы мышц лица, слуха (например, используя камертон, шепотную речь, или трение пальцев), спонтанных и рефлекторных движений небной занавески, и высовывания языка.

Чувствительность
Чувствительность определяется легкими прикосновениями (Ар-волокна), уколом иглой (А8-волокна), и горячим и холодным стимулом (Аб и С-волокна). Тактильная чувствительность может быть измерена количественно с помошью волосков Фрея.

При нейропатической боли часто наблюдаются следующие симптомы: гиперестезия, дизестезия, аллодиния, гиперпатия, временная суммация (постепенное нарастание ощущения боли при повторяющемся воздействии острым концом иглы с интервалом более 3 секунд).

Оценка состояния интеллекта
Оценка состояния интеллекта является частью нейропсихологического обследования. Следует оценить уровень умственных способностей, ориентацию в пространстве и времени, речь, настроение, аффект, внимание, мышления.

Полезным методом оценки является краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental Status Exam). Тестируются ориентация в месте и времени, праксис, внимание, счет, воспоминание и речь. На каждый правильный ответ дается 1 балл. Максимальное количество баллов - 30. Когнитивные расстройства можно предполагать при количестве набранных баллов менее 24.

Анамнез и объективный осмотр являются основами для оценки боли и лечения, являются необходимыми предпосылками эффективной терапии боли. Они индивидуальны для каждого пациента, что обусловлено сложностью проблемы боли и состояния пациента. Мы отобразили основные принципы сбора анамнеза и клинического осмотра, которые могут быть применены к большинству пациентов, обращающихся в клинику боли.

medbe.ru