Гематурия и сопутствующая боль

Несмотря на то что анамнез и физикальное обследование имеют важное значение для постановки предварительного диагноза у взрослого пациента с гематурией, у большинства больных возникает необходимость в использовании лабораторных методов исследования.

Исключение составляют молодые женщины с гематурией, имеющие признаки неосложненного цистита и положительный результат бактериологического исследования мочи. Таким больным проводят лечение цистита. Если последующий общий анализ мочи нормален и получен отрицательный результат бактериологического исследования, необходимость в дальнейших исследованиях отпадает.

Обследование больного продолжают в случаях, когда гематурия не проходит после проведения антибактериального лечения. С целью исключения серповидно-клеточной анемии и серповидных изменений эритроцитов у представителей негроидной расы производят электрофорез гемоглобина.

За исключением женщин с диагнозом цистита, всем пациентам показана внутривенная пиелография (ВВП), в зависимости от результатов которой определяют направление дальнейших исследований. Если имеются сомнения относительно состоятельности функции почек, перед ВВП производят определение концентрации креатинина в сыворотке крови.

Дефекты наполнения почечной лоханки или мочеточника обычно означают наличие переходноклеточной опухоли почки, сгустка крови, закупорки мочеточника отторгнутыми сосочками почки или неконтрастируемым камнем. Помощь в определении происхождения дефекта наполнения может оказать ретроградная уретеропиелография. При подозрении на опухоль почечной лоханки или мочеточника для исключения сопутствующей опухоли мочевого пузыря производят цистоскопию.

При обнаружении во время внутривенной пиелографии увеличения паренхимы почки необходимо определить, является ли это образование опухолью или доброкачественной кистой почки. Обычно результаты ВВП при обнаружении увеличения размера почки являются противоречивыми, и если есть возможность, то лучше сначала производить ультразвуковое исследование.

В случае доброкачественной кисты почки производят аспирацию ее содержимого. При получении прозрачной жидкости и при отрицательных результатах цитологического исследования необходимости в дальнейших исследованиях нет. Если при ультразвуковом исследовании определяются образования неоднородной или значительной плотности, при аспирации получена геморрагическая жидкость, результаты цитологического исследования положительны или имеются признаки кальцификации исследуемого образования, для дальнейшей диагностики и лечения требуется эксплоративная операция.

Выполнение ангиографии перед операцией может оказать помощь в оценке анатомического строения сосудов почки, распространения опухолевого процесса на почечные вены и диагностике рака почки, при котором производят радикальную нефрэктомию без предварительной хирургической ревизии и выполнения биопсии. Помимо этого, для дифференциальной диагностики доброкачественных кист и опухолей почки может использоваться компьютерная томография (КТ).

Нормальные результаты ВВП у взрослого больного с гематурией не исключают проведение дальнейших диагностических исследований. Для исключения опухолей мочевого пузыря применяют цистоскопию. Если при цистоскопии опухоль мочевого пузыря не обнаруживают и результаты ВВП и определения сывороточной .концентрации креатинина нормальны, направленность дальнейших исследований зависит прежде всего от возраста больного и выраженности гематурии.

У пожилого больного с микроскопической гематурией на этом этапе дальнейшие исследования могут быть прекращены. Молодым пациентам с устойчивой макрогематурией показано дальнейшее обследование. При выраженном кровотечении из устья мочеточника производят ангиографию (для исключения пороков развития артерий и вен и артериовенозных фистул), КТ (для исключения образований, расположенных спереди и сзади почек, которые могут быть не видны на ВВП) или ретроградную уретеропиелографию (если при ВВП полностью контрастировать мочеточник не удается).

У молодых пациентов с устойчивой микроскопической гематурией следует помнить о возможности гломерулярных поражений. Прежде всего производят определение клиренса креатинина и содержания белка в моче. При снижении клиренса креатинина или выраженной протеинурии оправдана биопсия почки. Следует помнить о более редких причинах гематурии у взрослых (коагулопатии и туберкулез).

medbe.ru