Дыхательная недостаточность и сопутствующая боль

Единственным обязательным диагностическим лабораторным тестом является определение газового состава артериальной крови.

Кровь для анализа газового состава получают путем пункции артерии, используя иглу малого диаметра и гепаринизированный шприц.

После соответствующей подготовки медсестра может безопасно выполнять эту процедуру, производя в целях предосторожности прижатие места пункции, особенно у больных, получающих антикоагулянты.

Содержание газов в крови должно быть определено немедленно, в противном случае кровь необходного уровня (7,4) на 0,0075 при превышении нормального РаСО2 на 1 мм рт. ст., т. е. при острой задержке СО2 с повышением РаСО2 с 40 до 60 мм рт. ст. можно ожидать снижения рН приблизительно до 7,25. Значительные отклонения от этого ожидаемого уровня означают наложение дополнительных нарушений кислотно-основного состояния.

Признаком гипоксической дыхательной недостаточности считается уменьшение артериального парциального давления кислорода (РаО2) ниже 60 мм рт. ст. Граница гипоксемии в некоторой степени выбрана условно, однако основана на том, что вследствие особенностей кривой диссоциации оксигемоглобина при меньших степенях гипоксии гемоглобин все же на 85—90% насыщен кислородом, поэтому к тканям доставляется достаточное количество кислорода. И наоборот, более выраженная гипоксия приводит к возрастанию степени восстановления оксигемоглобина и значительному уменьшению содержания кислорода в артериальной крови.

Помимо предварительной диагностики острой дыхательной недостаточности, в дальнейшем интерпретация газового состава артериальной крови может помочь дифференциальной диагностике.

Для этого требуется вычисление альвеолярного парциального давления кислорода (РаО2), которое можно быстро рассчитать по формуле:

РаО2-Р1О2-РаО2/0,8

где Р1О2 — парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе. Этот параметр в свою очередь получают в результате перемножения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе и барометрического давления (Рв) согласно уравнению:

P1О2=F1О2xPb.

Например при дыхании атмосферного воздуха на уровне моря Р1О2 будет составлять 0,21х713, или 150 мм рт. ст., а при вдыхании смеси, содержащей 35% кислорода, на высоте 5000 м над уровнем моря этот показатель будет составлять 0,35x518, или 180 мм рт. ст.

Зная РаО2, можно определить альвеолярно-артериальную разницу по кислороду (А—а)РО2, используя для этого следующее уравнение:

(А-а)РО2=РАО2-РаО2

и артериально-альвеолярное отношение по кислороду (а/А02) согласно уравнению:

a/AО2=РаО2/РАО2

Альвеолярно-артериальная разность по кислороду особенно информативна у больных, которые дышат атмосферным воздухом. Она отражает степень тяжести дыхательной недостаточности при всех классических формах гипоксии, за исключением гиповентиляции, в том числе при шунтировании, нарушениях диффузии и вентиляционно-перфузионного соотношения.

Чем больше разница между парциальным давлением кислорода в альвеолах и в артерии, тем больше шунтирования и выраженнее нарушения диффузии и вентиляционно-перфузионного соотношения. Существует нестрогое правило, что при дыхании атмосферным воздухом всякие значения (А—а)РО2, превышающие половину возраста больного в годах, являются отклонением от нормы.

При наличии гиповентиляции применение этих правил в клинических условиях дает возможность быстро отличить гипоксию, развившуюся в результате чистой гиповентиляции от гиповентиляционной гипоксии, сочетающейся с другими нарушениями газообмена. Артериально-альвеолярное отношение по кислороду широко используется у больных, которые получают дополнительно кислород (у них довольно трудно определить нормальные значения (А—а)РО2). Обычно отклонением от нормы считается величина а/АО2 меньше 0,74.

В будущем может произойти вытеснение или дополнение анализа газового состава крови неинвазивными методами определения тех же или связанных с ними параметров, такими как чрескожное измерение парциального давления двуокиси углерода или определение насыщения кислородом методом оксиметрии.

Рентгенологическая диагностика
Одним из наиболее важных и доступных инструментальных методов исследования при дифференциальной диагностике острой дыхательной недостаточности является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В экстренных ситуациях часто не требуется расширенного рентгенологического исследования, поскольку основная роль рентгенографии органов грудной клетки в этом случае сводится к определению наличия или отсутствия рестриктивных нарушений. Наличие рестриктивиых паренхиматозных заболеваний легких или поражения грудной стенки могут сопровождаться появлением инфильтратов в легких или плевральных наложений; исключением является пневмоторакс.

В отсутствие пневмоторакса, плевральных наложений и паренхиматозных инфильтратов путем исключения можно сделать вывод, что патологические изменения локализуются в областях, не видимых при обычном рентгенологическом исследовании, т. е. в дыхательных путях (например, при бронхиальной астме), нервно-мышечной или сердечно-сосудистой системах.

Функциональные легочные пробы
Если больной в сознании и контактен, при стандартном исследовании функции легких можно получить как диагностическую информацию, так и предположить возможный ответ на соответствующую терапию. Для определения обструкции дыхательных путей пригодны обычная спирометрия или измерение максимального потока воздуха на выдохе. Информацию о состоянии нервно-мышечного тонуса аппарата дыхания дает определение максисального отрицательного давления на вдохе.

Другие методы
Дополнительные лабораторные пробы, которые могут пригодиться для дифференциальной диагностики острой дыхательной недостаточности, включают в себя функциональные печеночные пробы и определение сывороточной концентрации кальция, фосфора и гемоглобина.

Оценка функциональных печеночных проб необходима, поскольку при болезнях печени может нарушаться газообмен в легких (обычно не вызывает развитие дыхательной недостаточности). Кальций и фосфор жизненно необходимы для функционирования мышц, а гемоглобин является основным поставщиком кислорода тканям.

В случаях, когда предполагается какая-либо специфическая причина дыхательной недостаточности, для подтверждения диагноза могут потребоваться специальные исследования.

medbe.ru