Профессионализм: основа терапевтических сообществ

В 70-е годы профессиональные служащие и волонтеры, поддерживаемые бывшими больными Дэйтоп Виллидж и Феникс Хаус (Нью-Йорк), сыграли существенную роль в развитии ТС в Европе.

Большую часть профессиональных служащих составляли психиатры, психологи, социальные работники, а также священники.

Большинство из них в течение нескольких месяцев обучались в качестве "пациентов" в одном из ТС.

Поскольку они достаточно хорошо знали друг друга, им удалось создать сеть взаимопомощи. На юге Европы более заметную роль играли волонтеры.

В 80-е годы роль профессионалов становится все более значимой. Они приобретают необходимые навыки, а также изменяют систему лечения и реабилитации на основе внедрения новых терапевтических методов, таких, как социальное связывание (bonding), психодрама, физиотерапия (pesso-motor therapy) и т.п.

Рост профессионализма наблюдался и среди бывших наркоманов. В 90-е годы эти тенденции не только сохранились, но и упрочились. Полная интеграция клинической системы усилила спрос на специалистов, имеющих определенную подготовку в области наркомании.

Во многих странах были созданы центры профессиональной подготовки. В 90-е годы на ТС начали оказывать влияние такие университетские программы, как Erasmus и Socrates.

Целый ряд инновационных, ориентированных на студентов, и кооперационных программ в области высшего образования и профессиональной подготовки был внедрен в европейских университетах в тесном сотрудничестве с ТС. В 1995 г. был создан Modena Institute как совместная инициатива Моденского ТС, Европейской федерации ТС и Гентского университета, к которому в рамках проекта Socrates присоединились итальянские, испанские, португальские, шотландские, голландские и шведские университеты.

Вначале этот институт организовал эффективное обучение примерно ста студентов и специалистов; он продолжает свою деятельность, которая признана эффективной. Результатом ее были инициативы, в которых профессиональная подготовка сочеталась с новыми обучающими технологиями, такими, например, как дистанционное обучение и видеоконференции.

По нашему мнению, именно профессионализация постепенно привела к более глубокому пониманию и лучшему использованию некоторых демократических принципов и прогрессивных медико-социальных технологий в демократическо-аналитических ТС (термин "аналитический" используется здесь в значении "ищущий причины в прошлом").

E.Brokaert и др. считают, что на формирование методологии и идеологии ТС значительное влияние оказали Максуэлл Джоунс и Гарольд Бриджер. Принцип "социального обучения" (social learning) М.Джоунса признается краеугольным камнем ТС, свободных от наркотиков.

Г.Бриджер убедительно обосновал значение "переходного пространства" и "глобального подхода" в решении задач реабилитации. Кроме того, теория Дана Касрилса о "замороженной" структуре личности больных наркоманией представляет собой пример аналитического подхода к оценке личностных особенностей этого контингента больных.

Новые терапевтические сообщества (социально ориентированные)
Ранние ТС для наркологических больных отличались иерархической структурой и использованием конфронтационных групп. Помимо самого ТС существовал приемный центр, а также "дом на полпути", предназначенный для социальной интеграции. Работе с семьями уделялось мало внимания.

Следуя призыву Г.Бриджера рассматривать ТС как открытую систему, а также инновационным подходам М.Пиччи и Дж.Корелли, которые разработали новую структуру, весьма благоприятствующую участию семьи в реализации реабилитационных программ, ТС постепенно приобретали большую открытость.

Многие из них стали рассматривать участие семьи как интегральную составляющую выработанного ими подхода. ТС не являлись сторонниками какой-либо одной научной школы - они избирали отдельные элементы из разных школ в зависимости от возможностей и ресурсов своих команд.

Эти элементы затем интегрировались в терапевтическую и образовательную концепцию конкретного ТС без особого внимания к ортодоксальным взглядам. ТС предпочитали создавать прагматическую систему, которая позволяла адаптировать любой принцип, который может быть полезен больным в решении их проблем.

С 1978 г. многие испанские и итальянские ТС пользуются термином "сотрудничество с семьей" (family collaboration) вместо термина "семейная терапия" (family therapy). Это было сделано по инициативе Итальянского центра солидарности в Риме в рамках модели "Проект - Человек". Принятая здесь программа состояла из трех частей: прием - лечение - ресоциализация (insertion), в которых семья играла важную роль.

Целью разработчиков программы не было "излечение" конкретных семей, а скорее, использование их ресурсов для более эффективной помощи ребенку, страдающему наркотической зависимостью. Авторы стремились провести четкое разграничение между классической системой, базирующейся на семейной терапии, и программой, основывающейся на концепции самопомоиди.

При этом подчеркивалась невозможность отождествления понятий "семья в состоянии кризиса" и "больная семья" (sick family). Большинство семей не являются больными, просто они сталкиваются с проблемной ситуацией, которую не могут самостоятельно разрешить. Как и в случае с больными, семейная динамика включает в себя обучение и развитие в отношении патологии и лечения.

Этот подход был принят в 40 итальянских программах и примерно в таком же числе испанских и португальских программ. Пропускная способность этих программ значительно различается - от 100 до 1000 человек, объединяемых в подгруппы от 30 до 100 участников. Естественно, между подходом, ориентированным на семью, и терапевтической концепцией ТС нет противоречий.

В своей сущности ТС является системой воспитания и ресоциализации, в которой семейная терапия может использоваться как элемент, необходимый для его эффективного функционирования. В связи с подобными инновациями в отношении семьи некоторые ТС стали определять себя как весьма разнородную сеть приложений, ставшей известной под именем "нового терапевтического сообщества".

Многие центры постепенно превратились в сложные сети взаимодействия и в дальнейшем расширили спектр используемых методов в целях обслуживания различных структур и целевых групп: матерей-наркоманов с детьми, психиатрических пациентов, детей и подростков с девиантным поведением, иммигрантов и бездомных.

Некоторые из детоксикационных центров, использующих в своей практике метадон, приступили к созданию школ профессиональной подготовки и подготовительных центров. Эти учреждения функционируют самостоятельно, однако они взаимосвязаны с другими структурными компонентами программы единой концепцией. Дж. Де Леон (1984) называет эту взаимосвязь термином "сообщество как метод".

Совершенно очевидно, что изменилась теоретическая основа ТС, осознано, что во внимание следует принимать все окружение больного. Дифференциация, с одной стороны, и связь с комплексным целым, с другой, являются характерными признаками "новых терапевтических сообществ".

Методика конфронтации и диалогов в ТС
В первых ТС группы конфронтации описывались как "тотальное выражение всего спектра человеческих эмоций". Одни больные безбоязненно и без оглядок на какие-либо запреты бросали вызов другим больным В ходе подобных конфронтации оказываемое давление и стресс ломали барьеры, предотвращающие выражение эмоций.

Это позволяло каждому индивиду выразить свои эмоциональные проблемы в рамках "здесь и сейчас", что, в свою очередь, позволяло другим идентифицировать свои проблемы с обсуждаемыми в группе, а новым больным давало шанс представить, как следует воспринимать и решать подобные проблемы.

Задачей при этом не было стремление к объяснению или пониманию; она заключалась в принятии в качестве факта возможности изменения собственного поведения и в выработке ответственного отношения к действительности.

Больные не должны были обосновывать свое безответственное нынешнее поведение ссылками на события в прошлом.

Это, тем не менее, не мешало анализу проблем, имевших место в прошлом; напротив, именно такая методика нередко оказывалось результативной. Подавленные эмоции, связанные с прежними жизненными ситуациями, нередко выражались весьма непосредственным и эмоциональным образом (воплями или криком).

В то же время индивид, в отношении которого совершалась атака, должен был отвечать быстрыми оборонительными реакциями. Участники группы не должны были поддерживать атакуемого индивида, поскольку это не обучало бы их ответственности за собственное поведение.

Напротив, они часто соглашались с содержанием нападок и добавляли некоторые собственные наблюдения. На самом деле участники нередко атаковали собственное негативное поведение, которое они узнавали в поведении других. Стоит отметить, что после конфронтации коммуникативные отношения между двумя индивидами нуждались в восстановлении.

Конфортация
Группы конфронтации нередко рассматривались как методы изменения поведения, так как многие полагали, что их единственной целью является выработка условных поведенческих рефлексов B.Sugerman (1974) описывает подобные функции конфронтации в группах ТС Дэйтоп следующим образом: во-первых, они обеспечивают легитимный и аккуратно регулируемый выход для вербальной враждебности и агрессии, выражение которых в другое время запрещается строгими правилами данного дома; во-вторых, эти группы создают обстановку для масштабной "терапии реальностью", в ходе которой индивид вынужден выслушать от других то, что они думают о его поведении, а также получить указания на то, что некоторые из проблем, на которые он жалуется, проистекают из его собственного поведения.

Целью конфронтации было выявление чувств и потребностей, лежащих в основе поведения. После двадцатилетнего опыта работы в ТС "The Kiem" R. Bracke (1996) признал необходимость в изменении данного метода. По его словам, "даже если правда то, что этот подход помог многим людям, следует признать, что множество других, ощутив шок и эмоциональную разрушенность, просто покинули терапевтическое сообщество".

Именно поэтому Bracke убедился в том, что конфронтация должна сочетаться с большей безопасностью и поддержкой. Внимание должно уделяться не только атакуемому, но и атакующему индивиду. Требуется, по его мнению, сбалансированный диалог, в котором слышат каждого индивида.

В сообществе "The Kiem" конфронтационные группы первоначально являлись основным терапевтическим инструментом, однако постепенно здесь сложилась традиция большего использования диалога и понимания. Она определялась не только опытом персонала и выводами, сделанными из прежних ошибок, но и тем обстоятельством, что изменения в этом направлении совершались в большинстве ТС.

Указанная тенденция более выражена в Европе, чем в Соединенных Штатах, где до сих пор преобладает "старый" подход. Новый подход был выработан под влиянием профессионалов и на основе гуманизации процессов лечения и реабилитации. Он обеспечил убедительный ответ на упреки со стороны тех бывших больных, которым не уделялось достаточного внимания просто потому, что их поведение было коммуникативным, дружелюбным и ответственным.

Возникшая в связи с этим дискуссия привела, кроме того, к следующему выводу: прежние правила деятельности конфронтационных групп были простыми и легко применимыми, в то время как новая техника ведения конфронтации, - характеризуемая взаимным уважением и диалогом, - требует большей подготовки, опыта, глубокого самосознания и значительно большего времени.

Во многом сходные процессы обнаруживаются и в развитии терапевтических центров для детей (E.Broekaert, 1997).

Фундаментальным изменением в реабилитационных программах, которое произошло в последние 15-20 лет, является особое внимание к периоду после лечения и первичной реабилитации, т.е. после ликвидации проявлений абстиненции и постабстинентных расстройств.

В этот период решаются следующие задачи: предотвращение возможных рецидивов, укрепление социальной реинтеграции, помощь семье в завершении процесса выздоровления, обеспечение адаптации к трудовой деятельности. В настоящее время широко признается, что после преимущественно медикаментозного лечения необходимо не меньше года заботиться о бывшем больном, иначе рецидив окажется практически неизбежным.

Для пациентов ТС период выхода из сообщества является весьма значимым. Это связано с тем, что социальная среда в ТС существенно отличается от обычной социальной среды. По мнению A.Foster (1979), данный период требует от индивида значительных изменений в его образе жизни, усвоения новых форм поведения и их личностного интегрирования.

Основоположники ТС были убеждены в том, что данный подход имеет универсальное практическое значение в области лечения психических заболеваний Однако в дальнейшем было показано, что пациенты с серьезно нарушенной психикой могут пострадать в результате применения по отношению к ним жестких методов коммуникативной конфронтации.

Значительные ограничения для применения методов ТС были установлены также в отношении пациентов с депрессиями, параноиков и психопатов (S.Whiteley, 1979).

Р.М.Моос обнаружил, что все модели ТС основываются на предположении о том, что среда, в которой проводятся лечение и реабилитация, оказывает важнейшее воздействие на их результаты. Действительно, можно считать, что основным представлением, лежащим в основе деятельности ТС, является следующее: так же, как деформированная лич ность может быть произведена патологической социальной средой, так и благоприятная социальная среда может содействовать устранению деформаций личности (N.Manning, 1979).

Внешняя среда является для индивида важнейшим фактором, определяющим его психическое здоровье. Она может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние при решении индивидом возникающих у него проблем. Все ТС настаивают на том, что их члены являются компонентами некоторой социальной системы.

Некоторые из ТС признают, что социальное давление является одним из важнейших терапевтических факторов. Примером такого сообщества является Хендерсонский госпиталь(В.Наddon, 1979).

Основным процессом, происходящим в ТС, является социальное обучение. Возможности, предоставляемые для социального обучения ТС, состоят в следующем: временный вывод пациента из-под действия обычных социальных процессов; возможность испытания им различных социальных ролей и способов межличностного взаимодействия, при котором возможные неудачи не имеют долговременных и катастрофических последствий; возможность участвовать в планировании, принятии решений и реализации изменений в непосредственном социальном окружении независимо от личного отношения и опыта; возможность взаимодействия с различными людьми в различных контекстах с меньшим числом социальных ограничений, чем в обыденных условиях; расширенные возможности для получения обратной связи, позволяющей выяснить, как другие относятся к тебе и как ты воздействуешь на других; среда, постоянно побуждающая к действию и решению проблем, а не просто принимающая статус-кво (P.Hawkins).

В течение последних 50 лет представления о терапевтически значимой работе изменились. Сейчас значимыми признаются четыре момента: самовыражение, усвоение ролей, формирование привычек и навыков действия в социальной среде (A.Christian, R.D.Hinshelwood, 1979).

medbe.ru