Развитие реабилитации наркологических больных: трудовая терапия

Наиболее распространенной организационной формой, позволявшей использовать принцип "трудовой терапии" в условиях "социалистического" здравоохранения, явились наркологические отделения при предприятиях промышленности, строительства, сельского хозяйства, транспорта и проч. (Р.Н.Мурашкин, 1965; С.С.Алексеев, 1973; Л.Н.Лежепекова, 1975; Э.С.Дроздов, 1984, и др.).

В период функционирования промышленной наркологии создавались дневные наркологические стационары при предприятиях.

До работы больные получали лечебные процедуры, а затем приступали к работе и обеспечивались двух- или трехразовым питанием.

После завершения работы в течение 3-4 часов проводилось противоалкогольное лечение. В ночное время суток больные находились в семьях. С 1976 г. при крупных промышленных предприятиях начали организовываться ночные профилактории для лечения больных алкоголизмом.

Особое место принадлежит лечебно-трудовым профилакториям (ЛТП). Они создавались для наиболее тяжелого контингента больных: отказывающихся от лечения в учреждениях здравоохранения или лечившихся без должного эффекта и продолжающих вести асоциальный образ жизни, нарушающих правила социального общежития и общественный порядок, причиняющих ущерб семье и своему здоровью (Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 08.04.1967).

Продолжительность пребывания в ЛТП составляла до 2 лет. По представлению администрации ЛТП, основанному на медицинском заключении, срок пребывания в профилактории мог быть сокращен народным судом (по месту нахождения профилактория), но не более чем наполовину. Показано, что у большинства больных, выписанных из ЛТП, рецидивы заболевания возникали в течение первых трех месяцев.

После распада СССР "промышленная" наркология и ЛТП были ликвидированы (1993-1994), несмотря на организационно мощную инфраструктуру и определенный положительный опыт работы этих учреждений.
Как уже отмечалось, создание наркологической службы (1975) сопровождалось появлением ряда важнейших нормативных документов.

В частности, в течение пятнадцати лет наркологи руководствовались приказами МЗ СССР: 1) от 23.03.76 № 297 "Об утверждении обязательных минимальных курсов лечения больных хроническим алкоголизмом"; 2) от 19.04.78 № 388 "Об утверждении обязательных минимальных курсов лечения больных наркоманиями и токсикоманиями" - и созданными на их основе методическими указаниями и руководствами.

Этими приказами определялись основные принципы, методы, этапы не только лечения, но и реабилитации, несмотря на то, что в них этот термин не использовался:
1) устанавливалось, что диспансерное наблюдение и соответствующие курсы лечения осуществляются в течение 5 лет; первые три года больной находится на активном учете и лечении; а последние два года - на учете и наблюдении;

2) регламентировались частота посещений наркологического кабинета; продолжительность стационарного лечения для больных алкоголизмом - 45 дней, наркоманиями и токсикоманиями - 60 дней. Предусматривалась поддерживающая терапия в стационаре в случае обострения патологического влечения к ПАВ (без возобновления приема этих препаратов) - 20-40 дней;

3) закреплялся принцип комплексности лечения, включавшего фармакотерапию, психотерапию, трудотерапию. Подчеркивалось, что "трудовая терапия проводится при максимально широком охвате контингента лечащихся в отделениях больных";

4) закреплялся принцип этапности оказания наркологической помощи в условиях стационара и амбулатории, включавшей:
а) лечение абстинентных состояний,
б) ликвидацию постабстинентных расстройств, астении, дисфорических и депрессивных расстройств, нервно-вегетативных нарушений, бессонницы и т.д.,
в) выработку установки на отказ от употребления наркотических и других средств, вызывающих болезненное пристрастие, и сознательное отношение к необходимости поддерживающего амбулаторного лечения.

Необходимо подчеркнуть, что обязательные минимальные курсы лечения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями представляли собой первый отечественный стандарт лечения и реабилитации наркологических больных, включающий медицинский, психотерапевтический и социальный аспекты.

З.Н.Болотова, Г.А.Виевская, Н.Г.Осташевская и другие представители наркологической службы УССР (1982) отмечали значение системного подхода к реабилитации наркологических больных, в том числе принципов комплексности и этапности.

Подчеркивалось, что реабилитацию необходимо проводить в следующих основных направлениях: восстановление и адаптация в условиях наркологических стационаров; поддерживающая и противорецидивная терапия в амбулаторных условиях, нормализация внутрисемейных отношений и на производстве; восстановление профессиональных навыков.

Изучение опыта лечебно-реабилитационной работы наркологических отделений при промышленных предприятиях и в системе ЛТП позволило многим авторам утверждать, что процесс реабилитации должен быть дифференцированным, т.е. соответствующим клиническим особенностям заболевания, степени физической, личностной и социальной деградации, осуществляться поэтапно (Р.Н.Мурашкин, С.С.Алексеев, 1976, В.Б.Альтшулер, В.В.Анучин, Т.Н.Дудко, М.Д.Пятов, 1976; И.К.Ураков, В.В.Куликов, 1977; В.И.Ревенко, Г.М.Энтин, 1979; Э.С.Дроздов, 1989, и др.)

Г.В.Морозов и Н.Н.Иванец (1983), используя в качестве основы упомянутые приказы Минздрава СССР, предложили программу лечения и реабилитации больных алкоголизмом, выделив следующие ее "общие положения":
1. Большинство больных алкоголизмом могут лечиться в амбулаторных условиях. В наркологические стационары целесообразно направлять больных с развернутой I и II стадиями заболевания.
2. Непрерывность и длительность антиалкогольной терапии - одно из главных условий эффективности антиалкогольной терапии.

3. Максимальная индивидуализация лечения в зависимости от клинических и микросоциальных факторов.
4. Комплексность лечения (фармакотерапия, психотерапия, воздействие на микросоциальную среду (семья, ближайшее окружение), а также различные реабилитационные мероприятия.

5. Установка больных на полное воздержание от алкоголя.
6. Этапность и преемственность лечебных мероприятий:
I этап - прерывание злоупотребления алкоголем, купирование абстинентных расстройств, клиническое обследование больного, установление психотерапевтического контакта с его ближайшим окружением (длительность I этапа при амбулаторном лечении 8-10 дней, при стационарном 5-10 дней).

II этап - антиалкогольное лечение с целью выработки отвращения к спиртным напиткам и стойкого подавления патологического влечения к алкоголю (длительность при амбулаторном лечении 1-1,5 мес, при стационарном - около 1 мес).

III этап - поддерживающее амбулаторное лечение с использованием различных реабилитационных мероприятий (длительность до 5 лет).

Здесь четко прослеживается динамика постепенного перехода от сугубо лечебных мероприятий к реабилитационным, хотя и не указывается, в чем именно должна заключаться реабилитация, какова ее специфика, методология и т.д. Но это уже был один из первых шагов в направлении признания необходимости использования реабилитационного направления в наркологии.

Н.Н.Иванец (1995,2000, 2001) предложил концепцию терапии наркологических заболеваний, определив ее основные принципы: добровольность, максимальная индивидуализация, комплексность и отказ от употребления психоактивных веществ.

При этом автор обозначает мишени и уровни воздействия: биологически ориентированное (медикаментозное) лечение (дезинтоксикационное, симптоматическое), психологически ориентированное (суггестивные, поведенческие, игровые методики, гештальттерапия, экзистенциональная терапия, комбинированные методы и др.) и социально ориентированное воздействие. Последнее предусматривает "усилия по реадаптации, восстановлению профессиональных навыков или обучение более простой профессии".

Концепция реабилитации психических, а также наркологических больных в настоящее время продолжает формироваться и развиваться. Задачи, принципы и методы и формы реабилитации трактуются разными авторами по-разному.

По мнению М.М.Кабанова, внесшего значительный вклад в научную разработку проблем отечественной реабилитологии (1976, 1978, 1985, 1999), реабилитацию следует рассматривать с позиций системного подхода как концептуальную (но в то же время динамическую) систему; под "реабилитацией больных понимается как их ресоциализация, так и восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса".

Реабилитация одновременно представляет собой цель - восстановление или сохранение статуса личности, процесс - имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы, и метод подхода к больному человеку.

Метод включает следующие принципы реабилитации:
а) партнерство врача и больного (стержневым является апелляция к личности больного);
б) разносторонность усилий, воздействий (объединение усилий врача (персонала) и пациента, направленных на различные сферы жизнедеятельности последнего);
в) единство психосоциальных и биологических методов воздействия;
г) ступенчатость (переходность) прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий.

medbe.ru