Тактика ведения больных с осложненным ожирением

Основные принципы лечения ожирения при наличии у больного артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и/или сахарного диабета могут оставаться в целом такими же как и при неосложненном ожирении.

Однако, при наличии осложнений врач должен настаивать на более медленном и мягком снижении веса, памятуя, что резкие диетические ограничения могут повлечь за собой стресс и, как следствие, обострение течения того или иного осложнения.

Следует с большей осторожностью подходить и к назначению индивидуальных двигательных режимов.
Лечебное действие физических тренировок
Лечебное действие физических тренировок при дислипидемиях, артериальной гипертонии и сахарном диабете 2 типа хорошо известно. Однако применение чрезмерных нагрузок может обострить течение этих заболеваний.

При сопутствующей артериальной гипертонии следует уделить определенное внимание назначению гипотензивной фармакотерапии. Известно, что в-блокаторы и тиазидовые диуретики, усиливая инсулинрезистентность, тем самым замыкают порочный круг, приводящий как к развитию самого ожирения так и к повышению артериального давления (Крутикова Е. В., Преображенский Д. В., 1995).

Отношение к этим средствам должно быть пересмотрено. Предпочтение следует отдавать ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и антагонистам ангиотензина. У таких больных следует с определенной осторожностью назначать биостимуляторы и другие средства, способные повышать или потенцировать артериальное давление. Эта рекомендация относится и к больным, у которых ожирение осложнено ишемической болезнью сердца.

Следует еще раз подчеркнуть, что вопрос о назначении лекарственных средств (гипотензивных, сахароснижающих, липотропных и других) у больных с осложненным ожирением должен возникать только в том случае, если применение одних только диетических мероприятий не позволяет достичь контроля соответствующих заболеваний (артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа и/или дислипидемии). Назначение этих средств не должно подменять собой необходимое соблюдение пациентами диеты.
Назначение диеты
Наличие у пациента того или иного осложнения вносит и некоторые коррективы в назначение диеты.

Например, диета у больных с артериальной гипертонией должна отличаться уменьшением содержания поваренной соли. При дислипидемии, атеросклерозе и ишемической болезни сердца в диете пациента необходимо более тщательно контролировать содержание холестерина.

Диета таких пациентов может быть дополнительно обогащена w-3-полиненасыщенными жирными кислотами. Наконец, у больных с сахарным диабетом 2 типа в диете должно быть снижено содержание продуктов с высоким гликемическим индексом.

При работе с пациентами, имеющими осложненное ожирение, врач должен настаивать на уменьшении избытка жировой массы. Поскольку в процессе уменьшения жировой массы наблюдается улучшение контроля заболеваний, осложняющих ожирение, врач должен быть готов к уменьшению дозы и даже к полной отмене лекарственных средств.

При сопутствующем сахарном диабете, особенно при среднетяжелой и тяжелой формах, когда компенсация достигается соответственно назначением сахароснижающих препаратов или инсулина, следует корректировать дозу этих средств, так как гипокалорийная диета, резко уменьшая потребность тканей в инсулине может способствовать развитию гипогликемических состояний.

Мы рекомендовали бы начинать лечение таких больных в условиях терапевтического или эндокринологического отделения, где можно обеспечить контроль уровня глюкозы в крови. После отработки дозы сахароснижающих средств и/или инсулина на фоне гипокалорийной диеты лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях.

У таких пациентов следует воздержаться и от применения жестких диетических режимов с выраженным дефицитом калорий. Нам представляется, что методом выбора у них могла бы стать изокалорийная диета - диета с односторонним уменьшением жира до 35-45 граммов в день.

Нужно быть осторожным и в рекомендации двигательных режимов у больных сахарным диабетом. Известно, что на фоне интенсивных тренировок уровень сахара крови может понижаться, что в условиях применения инсулина или сахароснижающих средств резко повышает риск развития гипогликемических состояний.

В последние годы вновь повысился интерес к сахароснижающему препарату бигуанидной природы метформину. Как было показано в ряде исследований, этот препарат специфически повышает чувствительность тканей к инсулину, способствует уменьшению гиперинсулинизма.

Метформин не вызывает повышения массы тела у больных (Zimmet P., Collier G., 1999; Pugeat M., Ducluzeau P. H. 1999; Yki-Jarvinen H., et al., 1999). В настоящее время основным показанием к применению метформина является сахарный диабет у пациентова с ожирением.

Вместе с тем, имеются отдельные сообщения о применении этого препарата в плане коррекции метаболических сдвигов (гиперинсулинизма и инсулинрезистентности) у пациентов с сохраненной толерантностью к углеводам (Pugeat M., Ducluzeau P. H., 1999).

medbe.ru