Лечебное питание при выраженном инфекционно-токсическом синдроме

По поводу характера естественного (орального) питания инфекционных больных долгое время существовали различные взгляды.

Часть клиницистов считали, что необходимо усиленное питание, чтобы покрыть большой расход белка при остром инфекционном процессе.

Другие специалисты советовали сократить питание до минимума, учитывая аутоинтоксикацию и ослабление функций пищеварительной и выделительной систем у этой группы больных.

Некоторые высказывались за одностороннее питание, в частности, за введение в организм больного до 3 литров молока.
.
Русский клиницист С.П. Боткин впервые указал на необходимость при острых инфекционных заболеваниях давать смешанную пищу: мясной бульон, супы из протертых круп, мясные фрикадельки, сухари и небольшое количество молока.

Это новое направление позже было поддержано как отечественными, так и зарубежными клиницистами. Инфекционисты отмечали, что при одностороннем, исключительно молочном, питании течение болезни утяжеляется, сопровождается гиповитаминозом.

Далее появились обширные статистические данные, указывающие, что достаточное питание при острых инфекционных заболеваниях не увеличивает летальность.

Основоположник отечественной диетологии М.И. Певзнер давал следующие указания при составлении рациона инфекционному больному:

1. Нельзя допускать, чтобы лихорадящий больной голодал. Он должен получать достаточное количество пищи, но маленькими порциями за один раз.
2. Всякое перекармливание противопоказано, даже если у больного есть аппетит.

Особое внимание должно быть обращено на сохранение аппетита, поэтому необходимо считаться со вкусом больного, включая иногда те продукты и блюда, которые больной любит, и не назначая тех, которые требуют большого напряжения и усилий со стороны слабого больного (жесткие части мяса, твердые сорта сырых яблок, кура куском на кости).

По возможности следует исключать из рациона пищу, механически сильно раздражающую органы пищеварения.

Надо следить за функцией выделительных органов и при запорах включать в пищевой рацион продукты, действующие послабляющим образом (сахар, мед, соки сырых овощей, фруктов и ягод), а при поносах исключать молоков чистом виде, холодные напитки и ограничить количество сахара. При почечных симптомах — исключать крепкие бульоны, экстрактивные вещества, пряности.

Необходимо учитывать состояние нервной системы больного, допуская введение в пищевой рацион только незначительного количества питательных веществ, раздражающих нервную систему (крепкий кофе, чай, очень крепкий бульон), или даже полностью их исключая.

М.И. Певзнер — единственный автор, поднимавший вопрос о применении алкоголя при острых инфекционных заболеваниях. Он рекомендовал больным, которые хорошо переносят алкоголь, давать 30-40 мл коньяка, добавляя его в чай или воду с сахаром и лимоном, кагор, натуральные красные или белые вина пополам с водой. При отсутствии хороших натуральных вин можно использовать водку или 25% спирт.
Потребность в энергии лихорадящего больного
Несмотря на постельный или палатный режим, потребность в энергии острого лихорадящего больного достаточно велика.

При повышении температуры тела на 10°С она возрастает на 10% от основного обмена. По данным Б.Л. Смолянского, В.Г. Лифляндского (2003) уровень основного обмена при острых инфекциях повышается на 20-50%.

Суточное количество белков при инфекционных заболеваниях дают примерно из расчета 1 г/кг массы тела. В основной стандартной диете оно составляет 85-90 г, из них 50% белков животного происхождения, что ниже, чем в рекомендациях предыдущих лет.

Известно, что растительные белки часто бывают дефицитными по некоторым аминокислотам (лизину, треонину, метионину), а дефицит хотя бы одной аминокислоты может привести к нарушению синтеза белков, в том числе необходимых для иммунитета.

В последние годы для повышения иммунитета появились нутрицевтики, обогащенные аргинином. В качестве источников животного белка используют молоко, молочнокислые продукты, творог, нежирные сорта мяса, рыбы и птицы, яйца. Количество белков увеличивают при белково-энергетической недостаточности.

Содержание жиров уменьшают до нижней границы физиологической нормы, так как жиры являются трудно перевариваемыми продуктами и могут вызывать диспепсические явления и метаболический ацидоз.

Животные жиры поступают в организм больного в составе молочных продуктов и сливочного масла, причем сливочное и растительное (до 10 г) масла следует добавлять в готовые блюда, а не использовать для жаренья. В основной стандартной диете содержится 70-80 г жиров, из них 25-30% растительных.

Общее количество углеводов должно соответствовать физиологической норме, а долю простых углеводов (моно- и дисахаридов) целесообразно увеличить. Сахара хорошо растворяются в воде, лишены балластных веществ и легко усваиваются в начальных отделах тонкой кишки. Все это имеет большое значение при кормлении лихорадящего больного, которому необходимо вводить большое количество жидкости (2-2,5 л) с целью дезинтоксикации и достаточное количество энергии.

Кроме того, сахар вызывает пищевую гипергликемию, повышается активность коры надпочечников, увеличивается продукция адреналина и, следовательно, повышается тонус симпатической нервной системы. При инфекционных заболеваниях часто нарушается функция почек, иногда развивается почечная недостаточность. Введение больших объемов гипертонического раствора сахара повышает функцию клубочков почек.

В качестве источников простых углеводов используют соки, овощные отвары, кисели, компоты, чай с медом, лимоном, вареньем. Современные диеты (как стандартная, так и щадящая) содержат недостаточное количество простых углеводов для острых инфекционных больных, поэтому их необходимо корригировать за счет домашних передач (соки, компоты).

Сложные углеводы в рационе представлены овощами, фруктами, крупами и мучными изделиями. Больные, как правило, отдают предпочтение фруктам, которые хорошо утоляют жажду, содержат витамины, минеральные элементы и сахара, стимулирующие перистальтику кишечника. Ограничивают лишь продукты, усиливающие процессы брожения в кишечнике и содержащие грубую клетчатку.
Потребность организма в витаминах
При острых инфекциях значительно возрастает потребность организма в витаминах. Особую ценность представляют витамины, которые тем или иным образом влияют на состояние иммунитета.

Прежде всего — это витамин С, который усиливает фагоцитарную и бактериальную активность гранулоцитов и макрофагов, стимулирует Т-систему клеточного иммунитета, обладает антиоксидантным, противовоспалительным и бронхолитическим действием.

Наиболее богаты витамином С шиповник, черная смородина, цитрусовые, облепиха. Витамин А обладает иммуностимулирующим действием за счет ускорения пролиферации лимфоцитов и активизации фагоцитоза. Пищевые источники витамина А: печень, икра зернистая белужья, желток яйца, масло сливочное, твердые сыры.

Витамин В2 (рибофлавин) улучшает состояние гуморального и клеточного иммунитета, участвуя в тканевом дыхании, так как является коферментом флавинмононуклеотида и флавинадениндинуклеотида, входящих в состав окислительно-восстановительных ферментных систем.

Витамин В2 в большом количестве содержится в субпродуктах, дрожжах, миндале, сырах, яйцах, твороге. Витамин Вб (пиридоксин) улучшает иммунитет прежде всего за счет его активного участия в белковом обмене, пищевые источники пиридоксина: субпродукты, мясо, фасоль, соя, дрожжи, фасоль, рис, пшено, греча, картофель.

Витамин D улучшает состояние противотуберкулезного и противогрибкового иммунитета. Пищевые источники витамина D: жир из печени рыб и морских животных, лосось, сельдь, скумбрия, икра, тунец, яйцо, сливки, сметана.
Потребность организма в микроэлементах
Среди микроэлементов важнейшим для состояния иммунной системы является цинк, дефицит которого развивается при энтеритах, особенно у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.

Гипоцинкемия вызывается интерлейкинами и другими цитокинами острой фазы и сопровождает всякую лихорадку. Цинк входит в состав более 100 различных ферментов, а также в структуру гормона вилочковой железы тималина.

Пищевые источники цинка: моллюски, грибы, яичный желток, печень, мясо. В бобовых, кунжуте, арахисе также много цинка, но он связан с фитиновой кислотой. Суточная потребность в цинке — 15-25 мг.

Поваренную соль ограничивают до 8-10 г/сут, но при значительных потерях натрия (с потом) количество поваренной соли увеличивают до 12-15 г/сут. Лихорадящий больной с целью дезинтоксикации должен выпивать большое количество свободной жидкости (2-2,5 л/сут).

Диета для острых инфекционных больных должна быть механически, химически и термически щадящей. Температура холодных блюд не ниже 15 °С, горячих — не выше 65 °С. При кулинарной обработке продуктов используется только варка в воде или на пару. Запрещено жаренье, тушение и запекание в духовке.

Существует мнение о том, что при острых инфекциях верхних дыхательных путей и в острый период других инфекционных заболеваний полезно 2-3 дня полностью голодать.

Мы не разделяем эту позицию, так как голодание способствует снижению иммунитета. Однако на фоне высокой лихорадки вполне допустимо питье только утоляющих жажду напитков в течение 1-2 дней, не следует насильно заставлять больного принимать пищу.

Если лихорадка продолжается более 5-7 дней, то необходимо назначить энтеральное или парентеральное питание. Особое внимание следует уделить режиму питания.

Лихорадящий больной не может довольствоваться тем, что он получает еду и питье только днем и непременно в те часы, когда в лечебном учреждении положено завтракать, обедать или ужинать.

Самый большой прием пищи такому пациенту нужно назначать на те часы, когда у него снижается температура тела и появляется аппетит. Часто при высокой температуре тела больные ночью не спят, и нужно пользоваться часами такого бодрствования для дачи пищи. Питание должно быть дробным, 5-6-разовым, небольшими порциями на один прием (табл. 38.1, 38.2).

Таблица 38.1. Перечень продуктов и блюд, рекомендуемых для больных с выраженным инфекционно-токсическим синдромом без поражения желудочно-кишечного тракта

Продукты и блюда  Разрешают  Исключают 
Хлеб и мучные изделия  Хлеб пшеничный из муки высшего и 1-го сортов, подсушенный или сухари; сухое несдобное печенье и бисквит  Ржаной и любой свежий хлеб, сдобу, выпечные изделия 
Супы  Некрепкие, обезжиренные мясные и рыбные бульоны с яичными хлопьями, кнелями; супы-пюре из мяса; слизистые отвары из крупы с бульоном; супы на бульоне или овощном отваре с разваренной манной, рисовой, овсяной крупой, вермишелью, разрешенными овощами в виде пюре  Жирные бульоны, щи, борщ, супы из бобовых 
Мясо и птица  Нежирные сорта, зачищенные от жира, фасций, су­хожилий, кожи (птица). Готовят мелкорубленые па­ровые блюда из говядины, кур, индеек; отварные — из телятины, цыплят, кроликов; суфле и пюре из отварного мяса; паровые котлеты, фрикадельки  Жирные сорта (утка, гусь, баранина, сви­нина), колбасные изделия, консервы 
Рыба  Нежирные сорта (судак, щука, лещ, треска, карп, хек и др.). Отварная, паровая рыба в виде котлетной массы или куском  Жирные сорта (пал­тус, зубатка, осетри­на), соленую, копче­ную рыбу, консервы 
Молочные продукты  Кефир, ацидофилин и другие кисломолочные напит­ки; свежий творог и блюда из него (паста, суфле, сырники паровые), сметана 10-20% жирности; тертый сыр; молоко, сливки в виде добавки в блюда  Цельное молоко и сливки, жирную сметану, острый, жирный сыр 
Яйца  Сваренные всмятку, паровые, белковые омлеты  Яйца, сваренные вкрутую и жареные 
Крупы  Протертые, хорошо разваренные жидкие и вязкие ка­ши с добавлением бульона или молока; паровые пудинги и суфле из манной крупы, риса, молотой гречневой крупы и «Геркулеса»; отварная вермишель  Перловую, пшенную, ячневую, кукурузную крупы, бобовые 
Овощи  Картофель, морковь, свеклу, цветную капусту в виде пюре, суфле, паровых пудингов; ранние кабачки и тыкву можно не протирать; спелые томаты  Белокочанную капус­ту, редис, редьку, лук, огурцы, брюкву, бобовые, грибы 
Закуски  Заливное из протертого мяса, из рыбы; икру рыб; форшмак из вымоченной сельди  Жирные и острые закуски, копчености, консервы 
Плоды, сладкие блюда и сладости  В сыром виде спелые, мягкие фрукты и ягоды — слад­кие и кисло-сладкие, частью протертые; печеные ябло­ки; пюре из сухофруктов, кисели, муссы, компоты, самбуки, желе; крем и кисель молочные; меренга, снежки с киселем; сахар, мед. варенье, джем, мармелад  Плоды, богатые клетчаткой, с грубой кожицей, шоколад, пирожные 
Соусы и пряности  Белый соус на мясном бульоне, овощном отваре; молочный, сметанный, вегетарианский кислосладкий, польский; допускается лишь белая безжировая пассеровка муки  Острые, жирные со­усы, горчицу, хрен, острые кетчупы 
Напитки  Чай с лимоном, чай, кофе и какао некрепкие с молоком; разбавленные соки фруктов и ягод, овощей; отвар шиповника, морсы, протертые компоты из сухих или свежих фруктов  Крепкий кофе и чай 
 Жиры  Сливочное масло в натуральном виде и в блюда; до 10 г рафинированного растительного масла в блюда    Другие жиры 

Таблица 38.2. Примерное однодневное меню в остром периоде инфекционного заболевания

1-й завтрак: каша овсяная молочная, чай с лимоном 
2-й завтрак: паровой омлет, отвар из шиповника 
Обед: суп овощной протертый на мясном бульоне (1/2 порции), биточки мясные паровые, каша рисовая 1/2 порции), компот протертый
 
Полдник: яблоко печеное 
Ужин: жареная рыба с картофелем, капустой, огурцом, гречневая или ячневая каша с маслом, овощные запеканки, творожники, тушеная капуста, винегрет, фрукты, черный хлеб с маслом, салат, тертая редька с морковью, сметаной или кефиром, некрепкий чай с сахаром, варенье
 
На ночь: кефир или другие кисломолочные напитки 

Каковы же особенности питания реконвалесцентов?
Аппетит у них часто бывает повышенным, но не надо стремиться с самого начала его полностью удовлетворить, так как в первые 3-4 дня после падения температуры тела некоторое время отмечаются температурные колебания, нарушена выработка ферментов желудочно-кишечного тракта. Вот почему в эти 3-4 дня не следует резко расширять диету.

В народе в период реконвалесценции принято давать много масла и углеводистых продуктов, что способствует быстрому восстановлению массы тела за счет жировой ткани. Однако наибольшее внимание должно быть уделено белковой и витаминной части рациона. Количество белка должно составлять 1,5 г/кг идеальной массы тела, в то время как квота жиров и углеводов соответствует нормам рационального питания.

Реконвалесцентам назначают диету с ограничением продуктов, возбуждающих центральную нервную систему (крепкий кофе, чай, крепкие бульоны, специи, шоколад) и продуктов, содержащих грубую клетчатку и эфирные масла (брюква, репа, чеснок, редис, редька).

Не показаны торты, пирожные, изделия из песочного теста. Разрешают все виды кулинарной обработки: варка, тушение, запекание и жаренье без панировки. Режим питания 3-4-разовый.

Иногда у реконвалесцентов на фоне быстрого расширения диеты могут возникнуть диспепсические явления. В этом случае необходимо назначить разгрузочный день (вареные овощи без соли и масла, печеные яблоки) и проверить, правильно ли составлен пищевой рацион, учтено ли наличие у больного сопутствующих хронических заболеваний органов пищеварения, и при необходимости внести соответствующие коррективы.

А.Ю. Барановский

medbe.ru