Лечение фобий и эмоциональных зависимостей

В Международной классификации болезней (МКБ-10) синдром зависимости представляет объединение бихевиоральных, когнитивных и физиологических проявлений, которые развиваются после многократного употребления психоактивного вещества.  В типичном случае речь идет о сильном желании употребить вещество, проблеме с самоконтролем и контролем употребления, которое у больного лица имеет больший приоритет, чем другие действия. Все это приводит к вредным последствиям: социальным, психологическим и физическим.

Определяется девять психоактивных веществ: алкоголь, опиоиды, каннабиоиды, седативные и снотворные препараты, кокаин, психостимуляторы, галлюциногены, никотин и органические растворители. Каждый из этих типов веществ вызывает специфический тип зависимости, имеет свои характеристики и предопределяет особенности лечения.

Клинические состояния, которые могут возникнуть, включают острую интоксикацию, употребление, при котором происходит повреждение здоровья самим веществом или способом его применения, синдром зависимости, синдром отмены, психотическое расстройство и амнестический синдром (расстройство памяти).

Предрасполагающие факторыСовременное представление о формировании зависимости базируется на интеракции множества факторов: конкретное действие и эффект наркотика; доступность; социальный статус потребителя; переносимость; давление со стороны сверстников и др. Каждый из факторов действует на разных уровнях процесса создания и поддержания зависимости.

Таким образом, факторы могут быть разделены на: социальные и экологические; подкрепляющий эффект наркотического вещества; эффект научения и обуславливания; состояние отмены в качестве подкрепления; генетическая предрасположенность; психодинамические факторы, такие как роль и функция семьи и структура личности потребителя. В общей модели уязвимости 31% переменных можно отнести на долю генетических факторов, 25% составляет влияние семьи и 44% другие факторы, помимо семьи.

Генетические факторы.  Близнецовые исследования показывают, что, например, алкогольная зависимость имеет свой генетический компонент (четырёхкратный риск привыкания к алкоголю у детей алкоголиков). Другие виды зависимости, также с большой вероятностью определяются генетикой.

Нейрохимические факторы. Для большинства веществ, вызывающих зависимость найдены механизмы действия в центральной нервной системе. Как правило, психоактивные вещества подменяют собой естественные биохимические процессы. Например, вещества типа героина отключают центры болевой импульсации, человек перестает чувствовать боль и находится в состоянии эйфории. Но постепенно организм адаптируется и начинает наращивать болевую импульсацию, таким образом, чтобы нивелировать действие наркотика. В результате, в случае отмены приема наркотика, человека испытывает ужасную боль, а последующие приемы наркотика уже не приносят такого удовольствия как раньше, выполняя уже функцию болеутоляющего.

Дополнительные факторы. В зависимости участвуют личностные характеристики индивида (они также имеют свой нейрохимический коррелят в виде нарушения системы вознаграждения и др.), социальный контекст, отношение к наркотикам и их использованию, доступность и правила употребления наркотиков, их легализация, давление со стороны заинтересованных групп. Кроме того, рассматривается вопрос о влиянии стресса, фрустрации, психотравмы и конфликтов в общем смысле, физически заболеваний и других психических расстройств.

Глубинные убежденияСогласно когнитивной теории, зависимость – чрезвычайно сложный процесс, который характеризуется глубоко расположенными и стойкими малоадаптичными убеждениями. Они образуются в раннем детстве, посредством воздействия критического опыта, и с самого начала никак не связаны с употреблением алкоголя и наркотиков. На формирование базовых схем влияет семейная, социальная и культурная среда. Негативный опыт на ранних стадиях развития создает схемы, которые приводят к уязвимости их владельцев, остаются латентными до момента их активации каким-либо событием (контакт с наркотическим веществом).

Для таких больных могут быть характерны любые негативные убеждения о себе: «Я плохой», «Я не заслуживаю любви», «Я слабый», «Я отвратителен» и т.д. Важно отметить, что в детстве формируется определенная краткосрочная ориентация, когда индивид ищет немедленного избавления, но не ставит целей на будущее. У таких детей не развивается умение терпеть и справляться со стрессом и разочарованием, не формируются социальные и межличностные навыки. Как правило, такие дети зависимы от своих родителей и уже потом становятся зависимыми от наркотика. Они социально неадаптированны, у них формируется негативное отношение к окружающему миру. В последующем, наркотик становится способом спасения от «плохого мира».

Пример. Мать Карла постоянно оберегала и опекала его. Его отец часто выпивал, не уделял должного внимания сыну, относился к нему и его матери с презрением. В случаях если отец «буянил», мать защищала ребенка. Уже в более взрослом возрасте, она продолжала решать все его проблемы. У Карла не сформировалась активная позиция, а отношение отца заставило его воспринимать себя в негативном свете.

Травмирующая (инициирующая) ситуацияКак было сказано выше, основным инициирующим событием для зависимости является первое употребление наркотического вещества. С одной стороны, само решение употреблять или поэкспериментировать находится под влиянием основных убеждений человека, а с другой стороны, факт употребление предопределяет развитие дисфункционального мышления. Первый опыт, как правило, приятный, поэтому человек попытается повторить его. Это подкрепит его ожидания и некоторые убеждения относительно наркотика. Дальнейшее употребление подкрепляет понятия, которые становятся автоматическими, и порочный круг замыкается.

Пример. Карл начал употреблять алкоголь со времен окончания учебы в средней школе. Он начинал пить уже сутра и продолжал в течении всего дня.

Промежуточные убежденияВ начале возникновения зависимости употребление наркотического вещества оказывается компенсаторной стратегией, развивающейся путем создания новых убеждений о наркотике, которые затем объединяются с уже существующими малоадаптивными убеждениями. Кроме, того возникают дисфункциональные предположения, по типу «если…, то…», которые еще больше ослабляют человека перед употреблением наркотика («Если я выпью, мне станет легче; Если я сейчас не выкурю сигарету, то у меня случится приступ»). По сути, индивид создает для себя «разрешающие» убеждения, которыми он оправдывает прием наркотического вещества.

Пример. С течением времени, алкоголь для Карла стал основным способом справляться с проблемами. Алкоголь приносил Карлу приятные последствия: он любил чувство расслабления, вкус алкоголя и социальный контекст после выпивки с друзьями. С его точки зрения негативных последствий не существовало, они были вызваны другими людьми, например, полицией или его женой. Таким образом, у Карла образовалась когнитивная связка «если я приму алкоголь, то избавлюсь от проблем». Алкоголь для больного также стал средством взаимодействия с другими людьми: «С алкоголем всегда весело в группе людей».

Текущая модель проблемыБиопсихосоциальная модель заболевания (классическая медицинская модель) предполагает, что зависимый больной попадает в несколько порочных кругов.

Круг, связанный с биохимическими изменениями. Вначале положительно подкрепляется первичное применение наркотического вещества, что приводит к изменениям биохимии центральной нервной системы, и, при хроническом употреблении, вызывает негативное когнитивное и аффективное состояние (эмоции, настроение, мысли и т.д.). Эти негативные состояния мотивируют больного на дальнейшее употребление наркотика, так как индивид помнит его подкрепляющий эффект.

Психологический порочный круг. Употребление психоактивного вещества вызывает и общепсихологические проблемы: снижение самооценки, ухудшение понимания самого себя, искажение идентичности, появление неуверенности, гнева и жалости по отношению к себе, низкую толерантность к фрустрации, опасения и страх, потерю смысла жизни. Данные явления также приводят к повышенной тяге к употреблению наркотических веществ.

Социальный порочный круг. Наконец, у зависимых страдает и социальная сфера. Происходит нарушение межличностных отношений, теряются навыки необходимые для разрешения различных трудностей и конфликтов, а также поддержания интимных отношений. Страдают и близкие люди. Появляются проблемы с законом, на работе, финансовые трудности, снижение социального статуса и в конце концов его потеря.

Пример. Терапевт помог Карлу определить возбудители, заставлявшие его употреблять алкоголь. На Карла влияли факторы окружающей среды, чувство усталости и утомления, а также качество его брака. Все эти факторы в наибольшей степени определяли развитие его зависимости. Карл ощущал желание выпить, когда Мария – его жена – давила на него, делала какое-либо замечание, требовала от него, чтобы он был ответственен и проводил больше времени с ней и с детьми. Карл чувствовал приступы паники при мысли, что не сможет употребить алкоголь. Когда у Карла возникали проблемы он обращался за помощью к своей матери, занимал у нее деньги, отказываясь брать на себя ответственность. Он хотел продолжать паразитический образ жизни, избегая каких-либо изменений. 

Поддерживающие факторыСреди основных поддерживающих факторов отметим следующие.

Физическая зависимость. С течением времени, организм человека привыкает к наркотику и уже не может обходится без него. Отсутствие наркотического вещества вызывает ощущения в теле, которые нарастают от небольшого дискомфорта к сильнейшей боли, что побуждает человека к новому потреблению.

Психологическая зависимость. Часто наркотик становится для индивида определенной стратегией поведения, с помощью которой он справляется со своими проблемами в семье, на работе, в социальных взаимодействиях и др. областях. Это, в свою очередь, развивает у больного определенную привычку в поведении и, соответственно, бихевиоральная зависимость.

Социальная среда. Часто зависимые люди отбирают определенный круг общения, состоящий из таких же зависимых, и отстраняются от иных социальных взаимодействий. Отказаться от наркотика значит отказаться и от социальной группы.

Макросреда. Употребление тех или иных наркотиков может поддерживаться макросредой и законодательством. Яркий пример – это телевизионная реклама алкоголя и табака. В ряде стран разрешено употребление и более тяжелых наркотиков.

Модулирующие факторыМожно отметить основные модулирующие факторы для зависимых больных. Однако, скорее они будут касаться возможности срыва и рецидива, у больного отказавшегося от употребления, нежели у актуально зависимого больного, так как состояние последнего в большей мере будет определяться поддерживающими факторами.

Физическое состояние больного. Данный фактор скорее стоит рассматривать в рамках медицинского вмешательства, когда прием основного наркотика заменяют теми или иными медицинскими средствами, после чего тяга больного к приему наркотика спадает.

Материальное положение больного. Как ни странно, и данный фактор может повлиять на прием наркотика. В случае если денег больному не хватает, а наркотик стоит дорого, он скорее всего какое-то время воздержится от его приема. Сюда же можно отнести и доступность наркотика.

Уровень фрустрации. Как было отмечено выше, для больных прием наркотического средства часто выступает способом решения тех или иных своих проблем. Часто больные способны воздерживаться, от употребления если и в остальном у них все в порядке, однако, как только, такой больной испытывает стресс, скорее всего, он снова обратиться к наркотику.

Социальный контекст. Многие люди способны воздерживаться от приема наркотика там, где никто другой его не употребляет. Однако, как только, например, алкоголик, попадает в компанию собутыльников или просто на праздник, где используется алкогольная продукция, он срывается под давлением социума. На индивида также могут влиять близкие, которые одалживают ему денег, решают за него проблемы, тем самым, хоть и не желая того, поддерживая его болезнь.

Лечение зависимостейЛечение зависимостей является одним из самых сложных направлений в терапии, которое требует системного подхода к болезни. Как правило, необходимо совмещение ряда направлений: фармакологического, психотерапевтического, социального, поведенческого. Эффективность лечения зависимостей крайне мала. Основным подходом, который зарекомендовал себя в этом ключе является программа «12 шагов». Используются и другие программы, например, снижение вреда, терапия группового подкрепления, лечение путем укрепления мотивации, профилактика рецидивов, в части случаев, когда зависимости сопутствуют фобические симптомы, то наиболее эффективна гипнотерапия. При этом все данные программы, обычно включают в себе элементы когнитивно-поведенческой терапии.

neboleem.net