Грыжа пояснично-крестцового отдела позвоночника

Грыжа пояснично-крестцового отдела позвоночника представляет собой выпячивание части межпозвонкового диска вследствие разрыва фиброзного кольца. Смещение возникает в сторону позвоночного канала. Чаще всего грыжи возникают в поясничном отделе, поскольку на этот участок позвоночного столба приходится максимальная нагрузка. Также данный отдел позвоночника имеет большую высоту межпозвонковых дисков, чем другие отделы, и слабую продольную связку, которая в норме обеспечивает фиксацию позвонков по передней и задней поверхности.

 
В пояснично-крестцовом отделе позвоночника грыжи возникают чаще, чем в других отделахОсобенностиОсобенности межпозвонковой грыжи пояснично-крестцового отдела:

чаще возникает у лиц среднего возраста;
является главной причиной болевого синдрома в поясничной области;
первые признаки заболевания могут возникать со стороны нижних конечностей (онемение ног, нарушение двигательной активности);
основной метод диагностики – рентгенография (грыжа обозначается как выпячивание между позвонков);
поддается консервативному лечению в 75% случаев;
главной причиной возникновения является травматизация позвоночного столба (поднятие тяжестей, профессиональный спорт).
Крестец вовлекается в патологический процесс реже, чем поясница (особенности строения). По этой причине грыжи возникают на уровне L5-S1 в 50-55% случаев, на уровне L4-L5 в 25-30% случаев (L – обозначение поясничных позвонков, S – крестцовых). По МКБ 10 патология обозначается буквой М (М 51.0; М 51.3; М 52.1; М 52.2)

ВидыВ зависимости от анатомического расположения грыжи по отношению к спинномозговому каналу выделяют:

Вид
 Особенности
 
Срединная или медианная
 Относится к внутренним, поскольку располагается в центре межпозвонкового диска и соответственно вызывает сдавление внутренних корешков.

В клинике часто доминирует корешковый синдром над локальными проявлениями.
 
Парамедианная
 Специфическое расположение объясняет одновременную компрессию двух нервов – внутреннего корешка и наружного, выходящего из спинного мозга.

Клиника представлена и локальным, и корешковым синдромами.
 
Заднебоковая или латеральная
 В поражение вовлекается только выходящий нервный корешок, поскольку грыжевое выпячивание располагается на латеральном участке и сдавливает все структуры наружного края диска.

Чаще возникают только локальные проявления патологии, корешковые симптомы либо слабо выражены, либо отсутствуют.
 

В зависимости от степени разрушения фиброзного кольца и других элементов межпозвонкового диска выделяют следующие виды патологии:

Протрузия диска. Проявляется смещением элементов межпозвонкового диска непосредственно в позвоночный канал. Как правило, сама структура диска не нарушается.
Экструзия. В этом случае происходит надрыв фиброзного кольца, и выпячивание ядра в позвоночный канал. В это же время задняя продольная связка сохранена.
Пролапс. Связан с выпадением непосредственно в позвоночный канал измененных компонентов фиброзного кольца.
Секвестрация – это процесс, связанный со смещением по позвоночному каналу фрагментов фиброзного кольца (продолжение пролапса).

Симптомы грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночникаСимптомы будут зависеть от расположения грыжи, поскольку происходит сдавление различных нервных окончаний при том или ином расположении образования.

Выделяют две категории симптомов: локальные и корешковые.

Симптомы
 Причина возникновения
 Клиника
 
Локальные
 Могут быть обусловлены

компрессией выходящих ветвей спинномозговых нервов, нарушением целостности суставного аппарата,

повреждением межпозвонкового диска.
 Боль в пояснице – основной симптом. В начале заболевания при малых размерах грыж (менее 1 -2 мм) выражен незначительно. Интенсивность постепенно увеличивается по мере развития заболевания.

Иррадиация боли в смежные участки (бедро, ягодицы) по мере прогрессирования.

Четкая зависимость болевого синдрома от физической активности даже незначительной (усиление боли при кашле, чихании).

Местных изменений в виде гиперемии, отека или видимой деформации не наблюдается.
 
Корешковые
 Возникает в том случае, когда грыжа выпячивается в сторону спинномозгового канала.
 Нарушение чувствительной иннервации конечностей (покалывания и мурашки в области стоп, голеней).

Нарушение двигательной активности (парезы).

Синдром конского хвоста, который связан с поражением значительного участка спинного мозга. Проявляется, помимо расстройств двигательной и чувствительной сферы, нарушением функции тазовых органов.

Поскольку каждый участок спинного мозга ответственен за иннервацию своей области клиника будет зависеть от уровня повреждения (L1-L5,S1).
 

Симптомы характерны и для ряда других заболеваний (радикулит, остеохондроз), что несколько затрудняет диагностику и иногда требует дополнительных методов обследования (МРТ/КТ).

 
Клиническая картина зависит от того, на каком уровне произошло повреждениеЛечениеВ большинстве случаев осуществляется лечение грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника без операции, поскольку у оперативного вмешательства в данной анатомической области высок риск развития осложнений.

Консервативная терапия1.Постельный режим на 5-7 дней для того, чтобы приостановить дегенеративные процессы в тканях.
2.Анальгетики (Дротаверин) для снятия болевого синдрома. Паравертебральные блокады раствором лидокаина практически полностью снимают болевой синдром, но обладают большим риском развития осложнений.
3.Нестероидные противовоспалительные средства для снятия сопутствующего асептического воспаления в окружающих тканей спины (Диклофенак, Ибупрофен).
4.Миорелаксанты для снятия рефлекторного спазма мышц (Векурониум, Панкурониум).
5.ЛФК. Подбирается строго индивидуально специальный комплекс упражнений. Может выступать как часть консервативной терапии, а может как часть реабилитационного периода после операции.
6.Физиотерапевтические процедуры. Конкретный тип лечения (электрофорез, магнитотерапия, криотерапия, УВЧ терапия) назначает врач. Также может использоваться как в дооперационном, так и послеоперационном периоде.
7.Специальные ортопедические принадлежности (корсеты, бандажи). Жесткость и тип подбирается с учетом характера грыжи.
Лечить человека при помощи консервативных методов допустимо в случае незначительного размера грыжи и отсутствия выраженного разрушения костных структур.

Хирургическое лечениеЦелью хирургического вмешательства является проведение декомпрессии спинномозговых нервов.

Показания к хирургическому вмешательству:

длительность корешкового синдрома более 4 недель (выпадение функции нервов);
отсутствие эффекта от консервативной терапии;
МРТ признаки грыжевого выпячивания.
При возникновении каудального синдрома (синдрома конского хвоста) показана экстренная госпитализация.
Противопоказания к операции:

нестабильность позвоночного сегмента;
сужение позвоночного канала;
наличие разрастаний и остеофитов в проекции позвоночного канала;
признаки спондилеза.
Варианты оперативных тактик:

Метод
 Описание
 
Микродискэктомия из интраламинарного доступа с использованием операционного микроскопа
 Метод относится к высокотехнологичным, поскольку для его проведения требуются увеличивающие приборы (налобная лупа, операционный микроскоп). Он позволяет произвести удаление грыжевого образования практически любой локализации и размера. Во время операции возникает минимальная кровопотеря и минимальная травматизация тканей (высокая косметичность). Средний срок пребывания в нейрохирургическом отделении 5-7 дней. После операции показан курс реабилитации и через 6 недель происходит возврат полной физической активности. В послеоперационном периоде показано ношение корсета и ограничение физической активности до 3 месяцев.
 
Микроэндоскопическая дискэктомия
 Является мышечно-разделяющей операцией и относится к эндоскопическим методам хирургического вмешательства. Используется специальное оборудование для визуализации операционного поля (эндоскоп). Применяют при грыжах расположенных латерально, остеофитах в полости канала. Недопустимо использовать этот метод при повторной операции на позвоночнике. Доступ только интраламинарный. Пациента выписывают на 3-4 день, а период реабилитации уменьшается до 4-5 недель.
 
Перкутанная эндоскопическая поясничная дискэктомия
 Осуществляется при помощи эндоскопа и других специализированных инструментов. Возможно введение оборудования при помощи трех доступов: интраламинарный, заднебоковой и трансфораминальный. Применяется при типичных неизмененных грыжах. Пациента выписывают на 3-4 день, а период реабилитации сокращается до 4 недель.
 

Любое оперативное вмешательство сопровождается риском. К осложнениям, возникающим в процессе операции, относятся:

1.Кровотечения. Возникают относительно редко при повреждении центральной вены. Показан немедленный гемостаз. Как правило, кровопотеря не превышает 150-200 мл крови.
2.Повреждение структур позвоночного канала (в частности, оболочек спинного мозга). В этом случае возникает подтекание ликвора. При развитии ликвореи накладывают специальные герметизирующие швы и клеевое вещество поверх них.
3.Повреждение нервных корешков. Встречается относительно редко. Если расстояние между пересеченными участками нерва не превышает 1,5 см, накладывают специальные швы. Несмотря на сшивание нервного волокна, есть риск нарушения функции данного нерва в послеоперационном периоде.
К послеоперационным осложнениям относятся:

1.Рецидивы грыж. Операция в этом случае потребуется только при наличии клинических проявлений (корешковый синдром).
2.Присоединение вторичной инфекции и нагноение раны.
3.Наружная раневая ликворея (повреждение твердой мозговой оболочки во время операции). Для остановки используют специальное средство, состоящее из фибрина и тромбина.
Осложнения возникают у очень малого процента людей, поскольку золотым стандартом в лечении межпозвоночной грыжи пояснично-крестцового отдела являются малоинвазивные хирургические методы.

neboleem.net