Клиническое исследование при диагностике лицевых болей: неврологическое обследование

Сухожильные и периостальные рефлексы исследуются быстрым ударом неврологического молоточка по сухожилиям мышц или по определенным участкам костей, поверхностные рефлексы с кожи и слизистых оболочек — штриховыми раздражениями различной интенсивности.

Иногда наблюдается торможение сухожильных рефлексов, для снятия которого используются различные приемы, отвлекающие внимание больного: счет вслух, растягивание сцепленных пальцев рук и т.п. Рефлексы, реализация которых осуществляется черепно-мозговой иннервацией, описаны выше. Представление о характере рефлекторной деятельности спинного мозга дает изучение сухожильных и периостальных рефлексов на конечностях (с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц плеча, пястно-лучевой, коленный и ахиллов рефлексы).

При оценке состояния сухожильных и периостальных рефлексов учитываются амплитуда и скорость вызываемого движения, а также величина рефлексогенной зоны. Увеличение (по сравнению с нормой) амплитуды и скорости вызываемого движения, сопровождающееся расширением рефлексогенной зоны, свидетельствует об органическом поражении пирамидной системы и определяется как повышение рефлекса.

При значительном повышении рефлексов наблюдаются клонусы — ритмические движения сгибания и разгибания стопы и кисти после их резкого толчкообразного разгибания и чередующиеся ритмические движения коленной чашечки после ее резкого смещения вниз. Асимметрия рефлексов также свидетельствует в пользу органического характера поражения.

Отсутствие расширения рефлексогенной зоны указывает на функциональные нарушения в двигательных сферах и определяется как оживление рефлекса (обычно генерализованное).

Важное значение имеют поверхностные кожные рефлексы. Поверхностные брюшные рефлексы вызываются штриховыми раздражениями кожи живота.

Наблюдается смещение пупка в сторону места раздражения за счет сокращения мышц передней брюшной стенки. Брюшные рефлексы выпадают на стороне пирамидной недостаточности.

Подошвенный рефлекс провоцируется медленным штриховым раздражением наружной поверхности стопы, начиная от пятки к основанию пальцев.

Возможны рефлекторные ответы нескольких типов:
1) быстрая реакция сгибания в виде сгибания ноги, осуществляемая с участием церебральных рефлекторных механизмов;
2) медленное разгибание большого пальца стопы с веерообразным разведением остальных пальцев — истинный патологический рефлекс Бабинского;
3) тоническое подошвенное сгибание пальцев стопы — стопный хватательный рефлекс.

Помимо штрихового раздражения подошвы, разгибание большого пальца стопы может быть вызвано другими способами, которые составляют группу разгибательных патологических рефлексов — быстрого подошвенного сгибания II—V пальцев стопы при ударе по мякоти этих пальцев с подошвенной стороны (рефлекс Россолимо), по тылу стопы или по подошве под пальцами, а также наличие кистевых патологических рефлексов, в частности, верхнего рефлекса Россолимо — сгибание II—V пальцев при ударе по ладонной поверхности их концевых фаланг.

При снижении контроля над деятельностью стволовых сегментарных систем со стороны полушарий головного мозга могут появляться рефлексы орального автоматизма: хоботковый рефлекс — выпячивание губ в виде хоботка при ударе по ним; ладонно-подбородочный и роговично-подбородочный рефлексы — сокращение подбородочной мышцы на одноименной стороне при штриховом раздражении соответственно ладони в области возвышения большого пальца и роговицы.

Штриховое раздражение кожи ладони может вызывать непроизвольное схватывание предмета — хватательный рефлекс Янишевского.

Чувствительность
Исследование чувствительности требует активного участия больного, что необходимо учитывать как при выборе методики обследования, так и при оценке достоверности полученных данных. При утомлении больного возможны ошибки в ответах, в связи с чем обследование следует проводить только несколько минут. Необходимо убедиться, что больной правильно понимает содержание инструкций, и помнить о возможности внушения тех или иных расстройств при использовании наводящих вопросов.

Поверхностная чувствительность исследуется путем уколов иглой (болевая), температурная — прикосновение пробирок, наполненных горячей и холодной водой, тактильная — прикосновение ваткой, кисточкой или полоской бумаги.

Состояние глубокой болевой чувствительности оценивается по ответам больного и по его защитной реакции на интенсивное давление в определенных участках тела: верхний край глазницы, грудина, ущемление сухожилий, фаланг и мелких суставов пальцев.

Суставно-мышечное чувство изучается пассивными движениями в различных сегментах тела, направление которых больной должен определить без помощи зрения. Исследуется также чувство положения — способность пациента определять положение частей своего тела в пространстве и дотрагиваться до них при закрытых глазах.

Вибрационная чувствительность определяется с помощью камертона. Ножка камертона ставится на выступающие костные образования туловища и конечностей. Длительное ощущение вибрации сравнивается с таковой у исследователя.

Чувство веса устанавливается с помощью предметов, одинаковых по форме и величине, но имеющих различный вес.

Иногда нарушения чувствительности выявляются только при одновременном нанесении двух раздражителей сходной интенсивности. Обычно используются тактильные и болевые стимулы, которые наносятся одновременно на симметричных участках тела справа и слева (при подозрении на патологию головного мозга) или на разных уровнях с одной стороны (при подозрении на патологию спинного мозга).

Сложные виды чувствительности исследуются после изучения простых, так как знание о состоянии последних необходимо для правильной оценки получаемых результатов.

Стереогностическое чувство (способность на ощупь узнавать знакомые предметы) изучается при закрытых глазах пациента, последний должен узнавать предметы, которые вкладывают ему в руку (ручку, ложку, часы).

Двухмерно-пространственное чувство определяется путем рисования на коже пациента цифр или фигур (кружочек, крестик), которые он должен называть с закрытыми глазами. Дискриминационная чувствительность исследуется с помощью раздвижного циркуля Вебера. Способность к раздельному восприятию двух одновременно наносимых раздражителей на разных участках тела колеблется в норме от 0,2 до 6,0 см.

Оценивается также способность к локализации раздражения и определению направления смещения кожной складки — кинестетическая чувствительность. Выявленные расстройства целесообразно фиксировать на рисунках тела, где отмечаются характер и распространенность изменений чувствительности.

Болевые симптомы
Ряд манипуляций, безболезненных для здорового человека, вызывает болевые ощущения при патологии нервной системы. Болезненными могут быть пальпация нервных стволов и сплетений, давление в точках выхода ветвей тройничного, затылочного, седалищного и некоторых других нервов, в паравертебральных точках. При невралгии тройничного и языкоглоточного нервов легкое прикосновение к ограниченным участкам кожи лица или слизистой рта провоцирует болевой приступ — так называемые «курковые зоны».

О наличии сосудистой патологии можно предполагать при возникновении болевых ощущений во время пальпации общей сонной и поверхностной височной артерий, яремных вен. Перкуссия головы и остистых отростков позвонков может вызывать локальную или иррадиирующую боль.

На наличие патологических изменений корешков, сплетений и ряда периферических нервов указывают положительные симптомы натяжения — возникновение болевых ощущений и ограничение движений при попытке согнуть голову вперед (симптом Нерп), в положении пациента лежа на спине согнуть (симптом Лассега) или лежа на животе разогнуть (симптом Вассермана) прямую ногу в тазобедренном суставе. Возникновение или усиление болевых ощущений может наблюдаться при кашле, чихании, натуживании.

Вегетативная регуляция
Состояние вегетативной иннервации оценивается по ее исходному тонусу, реактивности на различные стимулы и показателями вегетативного обеспечения различных форм деятельности. Под вегетативным тонусом подразумеваются более или менее стабильные характеристики вегетативной регуляции в период относительного покоя. Разработаны схемы, позволяющие на основании клинико-лабораторных данных дать характеристику исходному вегетативному тонусу.

О преобладании симпатической иннервации свидетельствуют: исхудание, бледность кожных покровов, повышенная сухость кожи, уменьшенные саливация и потоотделение, хорошая переносимость холода и плохая — тепла, усиленный блеск глаз, расширение зрачков, склонность к повышению лейкоцитоза и сахара крови.

О преобладании парасимпатической иннервации можно судить по ожирению, склонности к покраснению кожных покровов, нормальной сухости кожи, повышенным саливации и потоотделению, плохой переносимости холода и хорошей — тепла, сужению зрачков, склонности к брадикардии, поносам и тошноте, пониженному лейкоцитозу и уровню сахара крови.

Вегетативная реактивность изучается по изменениям физиологических показателей на различные воздействия (пробы). При надавливании на боковую поверхность глаза отмечается замедление частоты пульса на 4—10 ударов в минуту — глазосердечный рефлекс Даньини—Ашнера. При переходе исследуемого в вертикальное положение происходит учащение пульса на 6—24 удара в минуту, а при переходе из вертикального положения в горизонтальное — его замедление.

При пробах на вегетативное обеспечение деятельности моделируются различные формы деятельности: физическая, умственная и эмоциональная (бег на месте, велоэргометрия, решение задач и т.п.). Обычно регистрируются кардиоваскулярные показатели: ЭКГ, артериальное давление. Пробы позволяют оценить как вегетативную реактивность, так и способность вегетативных аппаратов адекватно обеспечить различные формы деятельности и возвратить вегетативные параметры к исходному уровню.

Анализ биологически активных веществ в физиологических жидкостях организма также является адекватным способом оценки состояния вегетативной нервной системы и реактивности центральных надсегментарных и периферических вегетативных систем.

Методика исследования нервной системы ребенка
Неврологическое обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни имеет ряд особенностей. Исследование необходимо проводить при температуре 25—26°С, при хорошей освещенности, через 1,5—2 часа после кормления, во время спокойного состояния. Если ребенок кричит или спит, от обследования следует воздержаться.

Все обследования должны осуществляться в определенной последовательности, вначале проверяются все рефлексы в положении лежа на спине, затем в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз и в последнюю очередь — на животе, исследование начинается с наблюдения положения головы, туловища, конечностей, спонтанных движений рук и ног.

Врач должен обратить внимание, нет ли позы опистонуса. Затем описываются формы черепа, размеры, степень сомкнутости черепных швов, втяжения или выбухания родничков, наличие кефалогематомы, родовой опухоли, нахождения костей друг на друга, различных асимметрий.

Черепные нервы
I пара нервов. Вещества с резким запахом вызывают сморщивание лица, крик, двигательное беспокойство.

II пара нервов. Новорожденный щурится при ярком свете и поворачивает глаза к источнику света. При внезапном искусственном освещении ярким светом глаз происходит смыкание век и слабое разгибание головы. Отсутствие смыкания век настораживает в отношении повреждения зрительного нерва.

III, IV, VI пары. Проверяется величина и форма зрачка, зрачковые реакции, которые должны быть с первых дней жизни. Движения глаз новорожденного осуществляются раздельно, иногда один глаз движется, другой остается неподвижным. Содружественные движения отсутствуют, глазные яблоки чаще двигаются к средней линии, периодически наблюдается кратковременное сходящееся косоглазие.

Симптом «заходящего солнца» встречается у новорожденных только в первые дни жизни. Вызывается следующим образом: при быстром изменении положения тела (переход из лежачего в сидячее положение) глазные яблоки поворачиваются внутрь и вниз, склера становится видной в широкой глазной щели. Через несколько секунд глаза возвращаются в исходное положение. Симптом «заходящего солнца» наблюдается при ядерной желтухе и повышении внутричерепного давления.

V пара. За состоянием жевательной мускулатуры можно наблюдать во время сосания, крика новорожденного, а также вызывая следующие безусловные рефлексы: корнеальный, орбикулопальпебральный, поисковый, хоботковый, сосательный.

VII пара. Необходимо различать врожденную асимметрию лица от повреждения лицевого нерва. Обычно асимметрия лица сочетается с костной асимметрией как лицевого, так и головного скелета.

VIII пара. На звуковой раздражитель новорожденный отвечает смыканием век — слухопальпебральный рефлекс. Этот рефлекс трудно вызывается в первые 2—3 дня жизни, быстро истощается. В дальнейшем наблюдается в норме у всех детей.

Вестибулярный аппарат сильно раздражен после рождения, поэтому непостоянный мелкоразмашистый спонтанный горизонтальный нистагм у новорожденных является физиологическим в первые дни жизни, особенно после движения головы. Продолжительный и постоянный нистагм говорит о поражении нервной системы.

IX—X пары. О состоянии функции этих двух пар черепных нервов можно судить, наблюдая за глотанием, криком новорожденного, синхронностью актов сосания, глотания и дыхания. Если ребенок беспокоен во время кормления, плохо «присасывается», захлебывается, поперхивается, синеет, можно думать о бульбарном или псевдобульбарном параличе.

XII пара. Обращается внимание на положение языка во рту, его подвижность, участие в акте сосания, нет ли уклонения кончика языка в сторону.

Рефлекторно-двигателъная сфера
У новорожденных повышен тонус в сгибателях конечностей, поэтому они находятся в состоянии флексии, ноги слегка отведены в бедрах. Конечности постепенно из положения флексии переходят в положение экстензии, особенно это характерно для ног. Сгибание и разгибание не являются синхронными. Физиологическая гипертония легко преодолевается в процессе исследования.

В разгибателях головы и шеи тонус повышен, поэтому у новорожденных имеется легкая тенденция к запрокидыванию головы назад. По мере развития сгибателей головы и шеи это положение исчезает. Обследование двигательной сферы необходимо начинать с простого наблюдения за положением новорожденного и спонтанными движениями конечностей, не нанося ему вначале никаких раздражений.

Затем исследуются пассивные движения, сила активных движений и спонтанная активность. Чтобы определить сопротивление пассивным движениям, врач двигает конечностями одновременно и ритмично, избегая резких и быстрых движений. Ребенок в это время должен быть спокойным, не должен совершать активных движений. Оценка силы активных движений производится тогда, когда врач пытается помешать активным движениям новорожденного.

Уровень спонтанных движений в суставах оценивается путем наблюдения. Определяется скорость движения, объем, симметричность, атетоидные движения, тремор. При поражении нервной системы спонтанные движения могут отсутствовать, быть замедленными или слишком сильными.

Атетоидные позы и движения чаще всего наблюдаются в пальцах и предплечье при разгибании локтя с ротацией кисти. В норме у новорожденных атетоидные движения могут иметь место, у недоношенных они встречаются чаще.

Тремор конечностей в первые 1—2 дня отмечается в норме у новорожденных во время беспокойства и характеризуется высокой частотой и низкой амплитудой. Тремор может наблюдаться и после 4-го дня жизни, особенно в тех случаях, когда он не сопровождается криком и характеризуется низкой частотой и высокой амплитудой, что может указывать на поражения нервной системы.

Из сухожильных рефлексов наиболее постоянными являются коленные рефлексы. Они живые, но небольшой амплитуды из-за повышения тонуса в сгибателях. Другие сухожильные рефлексы, а также брюшные и кремастерные у новорожденных непостоянны. Следует обращать внимание на асимметрию коленных рефлексов.

В настоящее время описано много безусловных рефлексов, которые наблюдаются в неврологическом статусе новорожденного. Исследовать все рефлексы практически очень трудно, так как это истощает ребенка, кроме того, не все они имеют одинаково важное значение для диагноза. Поэтому определяется минимальная группа рефлексов, необходимых для неврологического осмотра и позволяющих оценить состояние нервной системы новорожденного.

Ответные реакции у новорожденных могут быть различными. У одних детей рефлексы более живые, у других — более вялые. Рефлексы отчетливее, если они вызываются в спокойной обстановке, когда наносимые раздражения не причиняют боли новорожденному, и он не охлаждается. Но если рефлексы не вызываются или остаются вялыми при повторных исследованиях и имеются другие неврологические синдромы, следует считать, что у ребенка поражена нервная система

При исследовании безусловных рефлексов новорожденного необходимо учитывать не только наличие того или иного рефлекса, но и время его появления с момента нанесения раздражения, его полноту, силу и быстроту угасания. Пользуясь безусловными рефлексами, можно судить о состоянии черепно-мозговой иннервации и двигательной сферы.

medbe.ru