Снотворные средства при головной боли

Снотворные средства делятся на две группы: в первую группу входят барбитураты, бромиды, средства алифатического ряда — бромизовал, хлоралгидрат, производные пиперидина (ноксирон) и хиназолина (метаквалон); во вторую группу — психотропные средства: производные бензодиазепинов, некоторые нейролептики   и антидепрессанты.

Барбитураты оказывают снотворный эффект,   влияют на нейромедиаторные системы головного мозга, что косвенно подтверждает неспецифическую природу их действия, в основе которой лежит мембраностабилизирующий эффект.

Они активируют бензодиазепиновую часть рецепторного комплекса ГАМК и увеличивают связывание бензодиазепиновых препаратов с соответствующими рецепторами.

Эта способность убывает в следующем ряду препаратов: пентобарбитал — амобарбитал — фенобарбитал — барбитал.   Барбитураты существенно изменяют структуру сна: укорачиваются III и IV стадии, увеличивается продолжительность II стадии, значительно укорачивается фаза быстрого сна. Продолжением основного действия препаратов является постсомнический синдром: чувство вялости, сонливости, разбитости, головная боль.

Особенности фармакокинетики барбитуратов позволяют выделить короткодействующие препараты (гексобарбитал), препараты средней продолжительности действия (барбамил, амитал-натрий) и длительно действующие (фенобарбитал и барбитал), полувыведение которых занимает около 3 сут. При заболеваниях печени и почек нарушается выведение барбитуратов, они кумулируют в организме, и при длительном приеме развивается физическая и психическая зависимость [Харкевич Д.А., 1981; Leuten V., 1982].

При длительном непрерывном применении барбитуратов наблюдается психическая и физическая зависимость, а также кумуляция медленно метаболизируемых препаратов, например фенобарбитала. При выраженной кумуляции наступает хроническая интоксикация: вялость, сонливость, апатия, нарушение восприятия, головная боль, головокружение, неуверенная походка, судорожные состояния.

Передозировка барбитуратов может вызвать тяжелое острое отравление — коматозное состояние, угнетение дыхания и падение АД. Острое отравление лечат в реанимационном отделении (адекватная вентиляция легких, промывание желудка, адсорбирующие средства, солевые слабительные).

Для выведения всосавшегося вещества применяют осмотические мочегонные средства и фуросемид, для предупреждения гиповолемического шока — электролитные растворы, а также раствор натрия бикарбоната. При высокой концентрации барбитуратов в крови, а также при явлениях почечной недостаточности (олигурия, анурия) проводят перитонеальный диализ или гемодиализ. В тяжелых случаях отравления аналептики не способствуют восстановлению дыхания.

После длительного лечения барбитуратами у 75% больных возникает синдром отмены — беспокойство, тревога, депрессия, нарушение сна, устрашающие сновидения. Последнее связывают с увеличением фазы быстрого сна, который был подавлен барбитуратами [Харкевич Д.А., 1981; Martin W.R., 1982].

Нецелесообразно одновременно назначать барбитураты и лекарства, которые быстро метаболизируются ферментами печени: антикоагулянты, антиконвульсанты, стероидные гормоны. Барбитураты усиливают действие средств для наркоза и всех психотропных препаратов с седативным компонентом действия. Они противопоказаны при порфирии, тяжелом нарушении функции печени и почек, выраженной сердечной недостаточности.

Средство алифатического ряда хлоралгидрат редко применяется как снотворное. Сохраняет свое значение как препарат выбора при лечении судорожных припадков. Оказывает токсическое действие на сердце, печень, почки, особенно при заболеваниях этих органов.

В последние годы интенсивно изучается защитная роль барбитуратов при гипоксии мозга [Боголепов Н.Н., Бурд Г.С., 1981]. Барбитураты снижают энергетический обмен мозга, угнетают перекисное окисление липидов и нормализуют мембранный транспорт ионов [Astrup J. et al, 1979], снижают чувствительность сосудов мозга к вазонейроактивным веществам, уменьшают паретическую вазодилатацию и вазогенный отек мозга [Akigushi J. et al. 1980; ShinozukaT., Nemoto E., 1981]. В 76% случаев барбитураты уменьшают внутричерепную гипертензию, не купирующуюся другими средствами [Marshall L.S., Shapiro Н.М., 1979; Escuret E. etal., 1979].

Раньше считали, что перечисленные эффекты достигаются на уровне барбитуровой комы, а в последнее время их наблюдают и при дозе, в 4—5 раз меньше токсической [Попова Л.М., 1985].

Бензодиазепиновые препараты (БДП) способствуют сну, активируя ГАМК-ионофор-бензодиазепиновый комплекс ЦНС. Они отличаются от барбитуратов: даже в высоких дозах не оказывают наркотического действия, мало нарушают фазовую структуру сна, в частности не изменяют быструю фазу. Действие этих препаратов наступает в течение 30 мин и продолжается 6—8 ч. Сон не имеет «наркотических» характеристик, больного можно разбудить в любое время. После пробуждения обычно нет чувства разбитости и сонливости.

Препараты этой группы лишь усиливают механизмы торможения и даже в сверхвысоких дозах [нитразепам — 1000 мг, флуразепам — 2400 мг, флунитразепам — 140 мг, диазепам — 2000 мг] не приводят к летальному исходу. При длительном приеме толерантность и зависимость выражены значительно меньше, чем при лечении барбитуратами. Синдром отмены наблюдается реже и выражен слабее, чем при отмене барбитуратов.

Препараты этой группы в гипногенных дозах не проявляют нежелательного взаимодействия с антикоагулянтами, стероидными средствами и сульфаниламидами. Их нельзя назначать в I триместре беременности, при миастении, аденоме предстательной железы и глаукоме из-за сопутствующего холинолитического эффекта, лицам, работа которых связана с необходимостью концентрации внимания и быстротой реакции.

Снотворные средства небензодиазепиновой природы. Золпидем (ивадал, санвал) относится к группе имидазолиновых средств. Изучение структурно-функциональных особенностей ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса показало, что бензодиазепиновая часть рецептора представлена разными подтипами. Подтип col локализуется преимущественно в корковых и подкорковых областях мозга и непосредственно связан с гипнотической функцией.

Подтипы со2 и со5 локализуются преимущественно в периферической нервной системе и обеспечивают в большей мере миорелаксирующий, антиконвульсивный и седативный эффекты.

Золпидем представляет собой сильный избирательный агонист именно гипнотического подтипа col-рецепторов. Выпускается в таблетках по 5 и 10 мг, назначается по 5 мг или 10 мг на ночь. Особенно рекомендуется при расстройстве сна в связи с психоэмоциональным стрессом, соматическими заболеваниями и хроническим болевым синдромом.

Препарат не вызывает выраженного миорелаксирующего и седативного эффекта. Побочные эффекты наблюдают редко, чаще у пожилых людей. Они проявляются тошнотой, нарушением координации движений, сонливостью в течение дня, головной болью и головокружением. Отмена препарата прекращает эти явления.

Зопиклон (пиклодорм, имован, сомнол) относится к ряду циклопирролонов и является небензодиазепиновым лигандом ГАМК-хлорнонной субъединицы ГАМК-БД-рецепторного комплекса, усиливает проводимость этого комплекса, связывается только с центральными рецепторами этого рода и не имеет сродства к периферическим БД- рецепторам, сохраняет продолжительность фазы БДГ сна, пролонгирует медленноволновую фазу. Выпускается в таблетках по 7,5 мг.

Назначают перед сном 0,5—1 таблетку. Показан для лечения нарушений сна любой природы. У больных с депрессией может сочетаться с антидепрессантами.

Клометиазол (геминеврин) выпускается в капсулах по 300 мг и во флаконах с лиофилизированным порошком в комплекте с растворителем. Применяют при всех видах нарушения сна, а также у больных с психомоторным возбуждением, алкогольной абстиненцией и делирием (внутривенные вливания только в стационаре, так как возможны апноэ, обструкция дыхательных путей, падение АД).

Некоторые нейролептики и антидепрессанты применяют как снотворные в тех случаях, когда рассчитывают не только на их гипногенное, но и на антипсихотическое и антидепрессивное действие. При назначении нейролептиков в качестве снотворных целесообразно выбрать хлорпромазин (аминазин), клозапин (лепонекс), тиоридазин (меллерил, сонапакс), левомепромазин (тизерцин), а из антидепрессантов — амитриптилин (триптизол).

Учитывая роль серотонинергических систем в опосредованиии сна, в последние годы изучается гипногенный эффект предшественника серотонина — аминокислоты L-триптофана [назначают в дозе от 0,04 до 2 г на ночь].

medbe.ru