Приступы головной боли: осложненная мигрень

Межприступное лечение применяют при частых (не реже одного в неделю) и тяжелых приступах, приводящих к временной нетрудоспособности.

Наибольшее признание получили так называемые антисеротониновые средства, фармакотерапевтический эффект которых обусловлен их свойством частичных агонистов серотонина, кроме того, они оказывают и антигистаминное и антикининовое действие [CarrolJ.D., Hilton B.R, 1973; Bartolini A. et al., 1982].

Кроме антагонистов серотонина для курсов профилактического межприступного лечения мигрени применяют антидепрессанты разных групп, в том числе и ингибиторы обратного захвата серотонина, в-блокаторы, агонисты оА-пресинаптических рецепторов, ос-адренергические стимуляторы, антагонисты кальция.

Курсовое лечение антагонистами серотонина целесообразно начинать в межприступные дни, так как у некоторых больных начало лечения в день приступа значительно увеличивает его тяжесть и продолжительность. Длительность курсового лечения 3—6 мес. в зависимости от эффективности, отсутствия побочного действия (табл. 5.2).

Положительный эффект — исчезновение приступов или резкое уменьшение их частоты и тяжести — наблюдается у 50-70% больных [Прусински А., 1979]. B.F. Rosano с соавт. (1984) отмечают, что в первый месяц лечения приступы прекращаются у 20% больных, на третий месяц — у 64%. Мы получили аналогичные результаты. Эффективность сандомиграна и диваскана оказалась одинаковой.

В начале лечения сандомиграном у 15% больных наблюдали преходящую вялость и сонливость, а в течение курса — повышение аппетита. Ноцертон в дозе 180 мг/сут вызывал сильную вялость, сонливость, мышечную расслабленность, больные не могли выполнять даже обычную работу. При снижении дозы до 90 мг/сут выраженность побочных явлений уменьшалась, а фармакотерапевтический эффект не уступал сандомиграну и диваскану.

RO. Osterman (1977) применял пизотифен и диваскан в больших дозах [соответственно 3 и 15 мг/сут] в течение 24 нед. При приеме пизотифена приступы прекратились у 70% больных, диваскана — у 39%, а при использовании плацебо — у 11% больных. Значительных различий при назначении пизотифена по 0,5 мг 3 раза вдень или 1,5 мг 1 раз вечером не отмечено [Capildeo R., Rose ЕС , 1982].

Следует отметить, что при длительном применении метисергида описывают редкое, но тяжелое осложнение — ретроперитонеальный фиброз с нарушением проходимости мочеточников и уремией [Ekbom К., 1970].
Серотонинергическим свойством обладают антидепрессанты. Дозы амитриптилина, рекомендуемые разными авторами при курсовом лечении, колеблются от 10 до 175 мг/сут, что, по-видимому, и обусловливает разные результаты [Raskin N.H., Арpenzeller О., 1980].

Ингибиторы МАО не менее эффективны, чем трициклические антидепрессанты, но не подходят для пролонгированных курсов из-за токсичности и побочного действия [Anthony М., Lance J.W., 1972].

Серотонинергическое свойство оказывает предшественник серотонина  —   5-гидрокситриптофан,   который хорошо проходит ГЭБ и увеличивает синтез серотонина; при приеме этого препарата в дозе  1,5 г/сут у 20% больных приступы проходят полностью и у 45% их частота уменьшается в 2 раза [Boiardi А. et al., 1981].

К числу серотонинергических средств относится ингибитор обратного захвата серотонина производное фенилпиперидина — фемокситин. Препарат назначают для курсового лечения по 300—400 мг/сут [в 2—3 приема], существенное улучшение при 2—3-месячных циклах лечения наступает у 60% больных [Zeeberg J. et al., 1981; Dalsgaard-Nielsen J. et al., 1982].

Однако фемокситин уступает в эффективности пропранололу, который назначают в дозе 80-160 мг/сут [Anderson P.G., Petersen E.N., 1981; Kangasmiemi P.J. et al., 1983].

Эффективность в-блокаторов в предупреждении приступов мигрени была обнаружена случайно при лечении этими препаратами больных стенокардией; р-блокаторы уменьшают центральную симпатическую активность и снижают системное АД, тормозят захват серотонина тромбоцитами [Anthony М., 1978], а их действие на периферические артерии заключается в предупреждении вазодилатации, а иногда и вазоконстрикции.

Лечение пропранололом в дозе 120—240 мг/сут уменьшает частоту и тяжесть приступов у 80% больных [Nachon R. et al., 1975; Binrgesen В.Е., 1976], а в дозе 80-160 мг/сут — лишь у 46% больных, в то время как в контрольной группе, принимавшей плацебо, эффект наступил только у 12% больных [Diamond S. et al., 1982]. R. Peatfield [1983] считает, что не следует отказываться от межприступного лечения пропранололом (обзидан, анаприлин), прежде чем средняя доза будет доведена до 320 мг/сут.

Эффективность межприступного лечения такими в-блокаторами, как окспренолол (тразикор) и пиндолол (вискен), значительно уступает эффективности пропранолола [Sjaastad О. et al., 1980; Peatfield R., 1983]. Селективные в-блокаторы, как правило, неэффективны. Эффективность межприступного лечения пропранололом повышается в комбинации с пизотифеном, причем доза каждого лекарства может быть уменьшена вдвое [Poerwadi Т. et al., 1981].

Поскольку в-блокаторы и эрготамин вызывают периферическую вазоконстрикцию, их не следует назначать одновременно. A. Szczudlik [1984] полагает, что эффективность в-блокаторов при мигрени обусловлена не вазомоторным действием, а центральным анксиолитическим эффектом, и рекомендует назначать их больным с тревожным состоянием, в то время как при депрессивном фоне целесообразнее применять антидепрессанты.

У больных мигренью во время приступа повышается концентрация в-тромбоглобулина и фактора 4 тромбоцитов. В этой связи прием 50 мг/сут ацетилсалициловой кислоты нормализует уровень тромбоцитарных факторов, уменьшает агрегацию тромбоцитов, уменьшает частоту приступов [D'Andrea G. et al., 1984].

При сопоставлении двойным слепым методом эффективности пропранолола в дозе 2 мг/сут и ацетилсалициловой кислоты в дозе 15 мг/(кг/сут) обнаружены одинаковые результаты профилактического лечения мигрени. В связи с этим, если у больного нет язвенного процесса в желудочно-кишечном тракте, курсовое лечение можно проводить ацетилсалициловой кислотой [Baldrati A. et al., 1983; Moeller Н.-С, 1983].

При лечении производными флуфенамовой кислоты (мефенамовая кислота по 250—500 мг/сут, флуфенамовая кислота по 400 мг/сут, толфенамовая кислота по 300 мг/сут) улучшение после 2— 3-месячного курса наступает у 50% больных, у 20% больных бывают побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, диарея, запор) [Williams N. Е., 1977; Steardo L. et al., 1979; Mikkelsen B.M., Falk J.V., 1982].

Действие агониста а2-рецепторов клонидина (гемитон, катапрессан) имеет много общего с действием в-блокаторов. При курсовом лечении клонидин в дозе 150—235 мг/сут уменьшал частоту и тяжесть приступов у 52—61 % больных [Anthony М., Lance J.W., 1972].

Межприступное лечение мигрени в-блокаторами и клонидином целесообразно применять у больных гипертонической болезнью. При внезапном прекращении приема пропранолола и клонидина возникает синдром отмены: возобновляются приступы, повышается центральная симпатическая активация, возможен гипертонический криз.

Для межприступного лечения применяют и дигидрированные производные спорыньи. Их эффект обусловлен адреномиметическими свойствами, серотонинергическим и антиагрегационным действием. При 3-месячном лечении дигидроэрготамином [ 1 мг/сут] 300 больных мигренью уменьшение частоты и тяжести приступов более чем на 70% отмечено у 33% больных, на 50—70% — у 40%, у 27% больных эффекта не было.

Наиболее эффективным было лечение у больных молодого возраста с выраженными признаками вегетососудистой дистонии, артериальной гипотензией и нарушением ортостатической регуляции [Heyck Н., 1971]. Очевидно, дигидроэрготамин целесообразно применять при сочетании мигрени с обмороками и другими признаками ортостатической недостаточности.

Дигидроэрготоксин (гидергин, редергин) сочетает в себе свойства а-агониста и а-блокатора. В случае вазодилатации преимущественно проявляются агонистические, а при гипертензии и ангиоспазме — ос-блокирующие свойства. Если при курсовом лечении дигидроэрготамином значительное улучшение наступает у 33% больных, то при лечении дигидроэрготоксином — у 37% больных [Heyck Н., 1971].

medbe.ru