Опасные синдромы при боли и тяжелых механических повреждениях

Связанные с тяжелой травмой опасные осложнения известны и описаны в виде отдельных синдромов, которые должны быть оценены анестезиологом с двух сторон: во-первых, выбор неотложного анестезиологического пособия должен быть скоординирован в соответствии с тем или иным синдромом; во-вторых, развившийся синдром, существенно утяжеляя состояние пациента, требует специальных мер интенсивной помощи до, во время и после хирургического вмешательства, в связи с чем врачу-анестезиологу необходимы эрудиция, свободное владение большим объемом знаний и навыков.

К числу наиболее частых синдромов, сопутствующих механическим повреждениям, относятся травматический шок, неостановленное кровотечение и острая гиповолемия, в том числе связанная с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), жировая и газовая эмболия, синдром длительного раздавливания тканей, респираторный дистресс-синдром взрослых.

Травматический и геморрагический (гиповолемический), шок подробно рассмотрены в отдельной главе, так как требуют специальной интенсивной терапии. При этом необходимо учитывать, что тот и другой виды шока не могут быть полностью устранены за короткий срок. Нормализация гемодинамических параметров и показателей красной крови не означает еще полной ликвидации проявлений шока как патологического процесса, но позволяет во многих случаях приступать к хирургическому вмешательству, продолжая интенсивную терапию по ходу специально скорригированного анестезиологического пособия.

Гиповолемия, обусловленная травматическим и геморрагическим шоком, требует самого срочного устранения и одновременной нормализации как объема циркулирующей крови (ОЦК), так и ее реологических свертывающих свойств, соотношения клеточного и плазменного состава. Как известно, не бывает гиповолемии без нарушений кислотно-основного состояния (КОС), водно-электролитного и коллоидно-осмотического соотношений, которые необходимо нормализовать до операции или учитывать их нарушение при выборе анестезиологического пособия. Такой же тактики следует придерживаться и при развитии нарушений функций печени, почек, системы крови, в частности ДВС-синдрома, связанных с гиповолемией.

Особое внимание анестезиолог должен уделять практически неизбежному в тяжелых случаях шока и массивного крововозмещения респираторному дистресс-синдрому взрослых (РДСВ). Анестезиолог должен иметь четкие представления о механизмах его развития в соответствии с новейшими данными, мерах профилактики, интенсивной терапии, в составе которой важная роль принадлежит специальным режимам ИВЛ в процессе общей анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде.

Наконец, оба вида шока могут сопровождаться стрессорным поражением пищеварительного тракта в виде паралитической непроходимости разной степени выраженности, включая острое расширение желудка, кровоточащие эрозии и язвы слизистой оболочки с наклонностью к усилению кровотечения в связи с нередко развивающимися, порой в течение суток, коагулопатиями.

Жировая эмболия должна рассматриваться как частый спутник любой тяжелой травмы, а не только переломов трубчатых костей. По современным представлениям, это осложнение — следствие реологических нарушений в системе микроциркуляции, когда трансформация микроэмульгированного жира приводит к образованию достаточно крупных эмболов, блокирующих мелкие сосуды системы сопротивления и капилляры.

Последующий гидролиз жира с образованием свободных жирных кислот и других агрессивных продуктов поражает эндотелий сосудов в различных органах, что вызывает по меньшей мере 4 следствия. Во-первых, поражаются легкие с типичным нарушением проницаемости легочного интерстиция и возникновением синдрома, не отличающегося по своим патогенезу, клинике и принципам интенсивной терапии от РДСВ.

Это важное обстоятельство требует внесения соответствующих корректив в режимы ИВЛ (необходимость ПДКВ). Во-вторых, поражается ЦНС и возникает коматозное состояние различной степени тяжести, следовательно, могут быть уменьшены дозы анестетиков. В-третьих, генерализованное поражение эндотелия ведет к развитию ДВС-синдрома или усугублению уже имеющихся расстройств подобного типа.

В-четвертых, генерализованное поражение эндотелия на почве жировой эмболии неизбежно уменьшает функциональные резервы печени, почек, других органов и систем. В целом синдром жировой эмболии не вносит существенных корректив в выбор метода анестезиологического пособия, но требует от врача больших усилий по линии интенсивной терапии и в первую очередь — поддержания газообмена.

Газовая эмболия может сопровождать ранения и травму груди, крупных венозных стволов и черепа с повреждением венозных синусов. Гиповолемия делает возникновение данного осложнения более вероятным, поскольку уменьшение венозного возврата крови к сердцу приводит к компенсаторному усилению присасывающего действия грудной клетки путем углубления вдоха, чтобы создать более высокое внутригрудное «разряжение».

Зияние крупных венозных стволов в сочетании с данными факторами делает газовую эмболию наиболее вероятной. Когда в сосудистую систему попадает воздух, следует перейти на дыхание 100% кислородом, чтобы максимально усилить денитрогенацию и тем самым уменьшить объем эмболов.

Влияние специфических особенностей травмы на выбор анестезиологического пособия целесообразно рассмотреть после обсуждения общих принципов ведения анестезиологического пособия при травмах.

medbe.ru