Лечение миогенной боли в спине

Методы лечения следует разделить на две группы: методы лечения боли и методы устранения триггерной зоны.

Разделение в значительной мере условно, так как большинство методов оказывают оба эффекта, но преимущественно влияют на тот или иной аспект.

Известен клинический факт, состоящий в том, что чем лучше тренирована мышца, тем труднее активизировать имеющуюся в ней ТЗ.

Известно также, что МБ уменьшается по мере продолжения двигательной активности. Известно, что у лиц физического труда МТЗ встречаются гораздо реже, чем у лиц с низкой физической активностью.

В своих работах мы показали, что причиной формирования МТЗ является нарушение трофических влияний мотонейрона на мышечное волокно, а наиболее физиологичным и эффективным методом устранения МТЗ и МБ является усиление нейротрофических влияний путем произвольной активации двигательных единиц в режиме максимального рекрутирования. Это именно тот режим, который эмпирически подобрал T.De Lorma (1945) для реабилитации пилотов после длительной иммбилизации коленного сустава.

При наличии сильной боли у пациента лечение миогенного болевого синдрома (МБС) целесообразно начинать с устранения или уменьшения боли, ибо только после этого возможно использовать методы кинезотерапии для устранения МТЗ. Наиболее эффективным и экономически оправданным методом лечения острой боли является фармакотерапия: НПВП (например, диклофенак, лорноксикам) в терапевтических дозировках 3-7 дней в сочетании с тизанидином.

Новокаинизация МТЗ подробно описана в руководствах по лечению миофасциальных тригерных зон. Она подразумевает введение в МТЗ прокаина (новокаина) в количестве нескольких десятых миллилитра в одну МТЗ Прокаин (новокаин) является наименее миотоксичным препаратом среди местноанестезирующих лекарственных веществ и чаще всего используется в практике.

Для достижения анальгетического эффекта игла должна попасть в центр МТЗ, о чем будет свидетельствовать локальный судорожный ответ мышцы. "Сухая" пунктура МТЗ также является эффективным методом для уменьшения боли, в том случае, если игла точно попадает в центр МТЗ. о чем свидетельствует локальный судорожный ответ мышцы. При неточном проведении процедуры постинъекционная болезненность может быть более выраженной, чем собственно миогенная боль.

То же справедливо и для инъекции анестетика. Улучшение наступает сразу, либо в течение 2 недель. Но в интервале 2-8 часов после проведения процедуры местную болезненность испытывают 42% больных, которым проводилась инъекция местного анестетика, и 100% больных, перенесших "сухую" пунктуру. Полагают, что главным лечебным фактором обеих процедур является разрыв центра МТЗ кончиком иглы.

Температурное воздействие
Наиболее древним и простым лечением является использование тепла (жара) для купирования МБ. Существует много вариантов тепловой терапии, начиная от использования подручных средств и заканчивая инструментальными методами.

Механизм действия тепла заключается в модифицировании сенсорного потока за счет афферентации от тепловых рецепторов кожи, что тормозит ноцицептивную афферентацию на уровне заднего рога, и, кроме того, улучшает микроциркуляцию. Этот метод, несомненно, эффективен для уменьшения боли, но устранения причинного фактора (МТЗ) при этом не происходит. Поэтому рецидив боли возникает достаточно быстро

Другой вид температурного воздействия (охлаждение) также используется для уменьшения боли. Некоторые авторы считают его даже более эффективным, чем согревание. Механизм действия процедуры тот же самый, что и при согревании, длительность эффекта также незначительная.

Более эффективной является сочетанная методика растяжения и охлаждения мышцы. Здесь появляется новый важный аспект - растяжение. Оно считается основным лечебным фактором, а охлаждение вспомогательным, к тому же считается необходимым, чтобы пациент после окончания процедуры проводил упражнения, включая пораженную мышцу в максимально возможном объеме на фоне согревания.

Таким образом, основным саногенетическим моментом метода, называемым "орошение хладоагентом", является растяжение мышцы и кинезотерапия.

Ишемическая компрессия мышц (или прессура) часто используется для лечения МТЗ поверхностно расположенных мышц. Суть (процедуры заключается в сдавлении длительностью около одной минуты МТЗ до порога переносимости боли. Механизм лечебного действия процедуры заключается в создании "противовесного" ноцицептивного потока или гиперстимуляпионной аналгезии.

С современных позиций можно добавить, что при таких интенсивных методах воздействия происходит также дестабилизация патологической алгической системы, что облегчает ее устранение другими методами. История метода восходит к древневосточным шиацу и акупрессуре, где используется техника пальцевого давления на специфические точки для гармонизации циркуляции энергии чи.

Эффективность процедуры достаточно высокая, но рецидивы боли также достаточно часты. В последнее время появились сообщения, что в основе механического воздействия на клетку могут лежать метаболические процессы. Предполагается, что возбуждение гипотетического механорецептора клеточной мембраны может инициировать каскад процессов посредством активации G-белков, приводящих к изменению экспрессии генов.

Классический массаж
Классический массаж является пожалуй самым дорогостоящим методом лечения МТЗ по затратам "человеко-часов" на одного пациента. Кроме того, массаж имеет один существенный недостаток - массажисты не дожидаются релаксации ткани (в отличие от специалистов по мануальной медицине), что может вызывать рефлекторный спазм мышц и усиление боли. Обострение боли после сеансов массажа является нередким явлением в клинической практике.

Улучшенным вариантом классического массажа является продольный массаж, массаж по J.H.Cyriax. По окончании курса лечения боль нередко рецидивирует, а само лечение подчас требует большого количества сеансов. В настоящее время методика пассивного растяжения мягких тканей получила широкое распространение под названием "миофасциальный релиз".

Объявилось немалое количество специалистов, претендующих на авторство. Следует помнить, что эта методика вероятно также стара, как и опыт врачевания, а современные техники описаны вышеупомянутыми авторами.

Из ручных (мануальных) методов терапии МБ и МТЗ наиболее физиологичным является метод постизометрической мышечной релаксации, предложенный K.Xewit (1981), суть которого заключается в медленном растяжении мышцы в сочетании с ее минимальной изометрической работой. Метод высокоэффективен при правильном исполнении, что требует значительных временных затрат. Эффективность метода обусловлена как активацией воротного контроля боли за счет усиления проприоцептивнои афферентации (по волокнам Аа и Ар), так и усилением метаболической активности мышечного волокна при пассивном растяжении и выполнении изометрической работы.

При проведении постизометрической релаксации возможно использование механизма реципрокного спинального расслабления мышц попеременным сокращением агонистов и антагонистов, предложенного Knott М. (1964) и Rubin D. (1981). Этот метод, именуемый методом проприоцептивного облегчения, может вызвать сильную боль в мышцах-антагонистах из-за их напряжения в состоянии укорочения.

Физиотерапия
Физиотерапия МБ включает использование ультразвука, синусоидально модулированых токов, переменного магнитного поля, лазерного излучения. Есть сообщение о высокой эффективности прямой повторной магнитной стимуляции мышцы при лечении миогенной боли.

Мобилизация собственных резервов антиноцицептивной защиты, активацией корковых нисходящих проекций, оптимизацией двигательного стереотипа интенсивно разрабатывается специалистами по биологической обратной связи с хорошими терапевтическими результатами.

Из последних достижений медицины следует обязательно упомянуть создание специальной формы бо клинического токсина типа А и его применение для лечения миогенной боли. Токсин ботулизма, необратимо блокируя экзоцитоз в пресинаптическом окончании нервно-мышечного синапса, производит химическую денервашио мышцы, следствием чего является устранение МТЗ и прекращение МБ. Метод лечения прост в исполнении, не требует значительных затрат времени.

Лишь для лечения МТЗ глубоких мышц, таких как лестничные, подвздошно-поясничная, грушевидная, необходим рентгеновский контроль во время выполнения процедуры. Эффект препарата длится около 3-4 мес. (минимально). Боль возобновляется после реиннервации мышечных волокон, формировавших МТЗ. Недостатки метода - высокая стоимость токсина ботулизма, возможность выработки антител к нему.

Однако, если сравнить стоимость процедуры введения ботулотоксина со стоимостью лечения другими методами в течение 3-4 месяцев (период эффективности ботулотоксина), прибавив к этому стоимость временных затрат на поездки и прием процедур, то, вероятно, стоимость лечения ботулотоксином окажется меньше традиционных методов.

В настоящее время разработаны и с успехом используются методики лечения ботулиническим токсином типа А следующих вариантов миогенной и сочетанной боли: синдром верхней апертуры грудной клетки, алгический синдром аддукторов плеча (плечелопаточный периартроз), головная боль напряжения, мигрень, цервикогенная головная боль, болевая дисфункция височно-челюстного сустава, миогенная боль в конечностях (в том числе боль, обусловленная МТЗ грушевидной, подвздошно-поясничной мышцами), боль при миогенных туннельных нейропатиях.

Фокальные мышечные дистонии, нередко сопровождающиеся мучительной некурабельной болью (спастическая кривошея, лицевой гемиспазм, параспазм, блефароспазм), постинсультная спастичность с болью, эффективно лечатся ботулотоксином, который является единственным эффективным препаратом в данных ситуациях.

medbe.ru