Болит спина: грыжа пульпозного ядра

Грыжа диска - это пролапс центрального вещества диска через окружающее кольцо.

Боль возникает, когда выпячивание диска вызывает травматизацию и воспаление прилежащих тканей (например, задней продольной связки).

Когда диск встречается с рядом расположенным спинальным корешком, развивается радикулопатия с парестезиями и мышечной слабостью в зоне иннервации поврежденного корешка.

Диагностика
Диагностика включает обязательное проведение КТ или МРТ (более информативный метод). Лечение в легких случаях заключается в назначении НПВП (например, диклофенак, лорноксикам) и других анальгетиков (тизанидин, баклофен, трамадол) при необходимости. Постельный режим (длительный) показан редко. При прогрессировании неврологического дефицита, некурабельной боли или сфинктерных дисфункциях может потребоваться срочное хирургическое вмешательство (дискэктомия, ламинэктомия).

Позвонки соединены друг с другом посредством хрящевого межпозвонкового диска, состоящего из наружного фиброзного кольца и внутреннего пульпозного ядра. При дегенеративных изменениях (после травмы или без нее) возникает выпячивание или прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо в люмбосакральном или шейном отделе. Ядро смещается назад или назад и в сторону в экстрадуральное пространство (Рис. 24 а,b). Радикулопатия возникает, когда грыжа сдавливает или раздражает нервный корешок.

Ядро смещается назад или назад и в сторону в экстрадуральное пространство

Задняя протрузия может сдавливать спинной мозг или конский хвост, особенно при врожденном сужении позвоночного канала (позвоночный стеноз). В поясничном отделе более 80% грыж диска сдавливают L5 или S1 корешки, в шейном отделе наиболее часто поражаются С6 и С7 корешки. Нередко грыжа диска не вызывает каких-либо симптомов и является находкой при проведении МРТ позвоночника и спинного мозга.

Дискогенная боль встречается гораздо реже, чем миогенная, но не является редкостью. И тому имеется несколько причин: васкуляризация межпозвонковых дисков уменьшается в период онтогенеза, уже в конце первого десятилетия жизни на фиброзном кольце шейных межпозвонковых дисков образуются надрывы, в конце второго десятилетия жизни начинается прогрессирующее обезвоживание коллоидного ядра. В дальнейшем возможен разрыв фиброзного кольца с выпадением фрагментов пульпозного ядра в позвоночный канал.

Дискогенная боль имеет свои клинические особенности. Первый характерный признак - усиление боли при движениях, уменьшение в покое. Наиболее явно это прослеживается при патологии поясничных дисков. По мере продолжения ходьбы (движений) пациент отмечает прогредиентное усиление боли, локализующейся чаще по средней линии или с незначительной латерализаций, появление сколиоза (или усугубление имеющегося сколиоза).

Характер боли давящий, распирающий или мозжащий. Но если при протрузиии поясничных дисков горизонтальное положение является оптимальным, то пациенты с шейной дискогенной болью нередко испытывают усиление боли в положении лежа, что вынуждает их спать полусидя.

Характерным признаком также может быть склеротомная иррадиация боли (Рис. 25 а,b). Склеротомная боль, описываемая пациентами как глубинная, мозжашая, распирающая, локализованная в кости нередко является причинами диагностических ошибок.

На начальной стадии выпячивания диска, когда клинические признаки корешковой компрессии отсутствуют, а пациент жалуется на боль в лопатке, или плече, или голени, врачи нередко забывают о возможности склеротомной боли, имеющей источник в позвоночном канале, и концентрируют внимание и манипуляции на области проецируемой боли.

Изменение конфигурации позвоночника и вынужденная поза частый признак дискогенной боли. Для поясничной области это сколиоз, усугубляющийся при наклонах, для шейного отдела - вынужденное положение головы и шеи. Значительное ограничение подвижности позвоночника из-за сильной боли в том или ином отделе чаще свидетельствует о патологии диска, чем других структур позвоночно-двигательного сегмента. Локальная болезненность и усиление боли при толчковой пальпации остистого отростка или перкуссии позвоночно-двигательного сегмента являются также характерными признаками актуальной протрузии диска.

Одним из важных дифференциально-диагностических критериев дискогенного конфликта в позвоночном канале (радикулоишемии?) является хороший эффект Аминофиллина (10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно или капельно).

Единственным метолом, позволяющим оценить состояние диска, является магнитно-резонансная томография (МРТ), поэтому при боли в области спины, МРТ должна являться обязательной составляющей стандарта обследования. Кроме размера протрузии МРТ позволяет также оценить выраженность перифокальных изменений в позвоночном канале и провести дифференциальную диагностику с новообразованиями в позвоночном канале.

Патогенез дискогенной боли не отличается от патогенеза другой соматогенной боли. Разрыв фиброзного кольца с протрузией пульпозного ядра сопровождается травматическим повреждением задней продольной связки или разрывом ее (четко определяемым на МРТ). Раздражение механоноцицепторов и возникновение асептического воспаления обусловливает инициацию ноцицептивного потока из области протрузии диска.

В том случае, если грыжа диска вступает в конфликт со спинномозговыми нервами, корешком (корешками), то к соматогенной боли присоединяется и нейропатическая боль. При наличии симптомов "выпадения" проявляющимися соответствующими сенсорными или двигательными расстройствами диагностика компрессии корешка не представляет трудностей. Затруднения возникают при отсутствии этих симптомов.

Как правило, "корешковая" боль ирради ирует по соответствующему дерматому или склеротому. Как правило, воздействие на корешок сопровождается рефлекторной мышечно-тонической реакцией, которая нередко уводит мысль врача от позвоночного канала на периферию. Так компрессия шейных корешков часто осложняется выраженным спазмом лестничных мышц компрессия поясничных - грушевидной мышцы.

И эти мышечно-тонические синдромы большее или меньшее время могут доминировать в клинической картине. Оптимальным методом инструментальной диагностики корешковой патологии следует признать электромиографию, которая, к сожалению пока не получила должного распространения в повседневной клинической практике.

Диагностика и лечение
Необходимо проведение МРТ (более информативна) или КТ клинически пораженной области позвоночника. Электромиография может помочь в уточнении пораженного корешка. Поскольку асимптомные грыжи дисков встречаются достаточно часто, врач должен тщательно сопоставить результаты МРТ-исследования с клиническими данными, прежде чем рассматривать вопрос об инвазивных процедурах.

Поскольку более 95% пациентов с грыжами дисков восстанавли ваются без хирургического лечения в течение 3 месяцев, лечение должно быть консервативным, если неврологический дефицит не прогрессирует или не тяжелый. Тяжелые или энергичные физические нагрузки противопоказаны, но легкая активность (например, подъем тяжестей от 2 до 4 кг) может быть разрешена при хорошей переносимости.

Длительный постельный режим противопоказан. НПВП (например, диклофенак, лорноксикам) и другие анальгетики-адьюванты (например, тизанидин или трамалол) могут быть использованы при необходимости для уменьшения боли.

Если поясничная радикулопатия приводит к персистирующему или тяжелому объективному неврологическому дефициту (мышечная слабость, сенсорные расстройства) или тяжелой некурабельной корешковой боли, возможно рассмотрение инвазивного лечения. Микродискэктомия и ламинэктомия с хирургическим удалением грыжевого материала обычно являются методами выбора.

Растворение грыжевого материала посредством локальной инъекции хемопапина не рекомендуется. Острая компрессия спинного мозга или конского хвоста (например, вызывающая задержку мочи или недержание) требует немедленной консультации нейрохирурга.

При цервикальной радикулопатии срочная хирургическая декомпрессия требуется при появлении симптомов компрессии спинного мозга; либо хирургический метод выбирается при неэффективности консервативного лечения.

Мифы о лечении дискогенной боли
"Грыжу диска можно вправить". Крайне опасное заблуждение, которое некоторые врачи культивируют сознательно или по незнанию. Еще в конце 80-х годов прошлого века профессор В.Н.Шевага во Львове провел серию клинических экспериментов по прямому пальцевому "вправлению" грыжи диска во время нейрохирургической операции.

Несмотря на полную релаксацию пациента (наркоз, миорелаксанты), создание тракции за верхний и нижний концы туловища, вправления грыжи диска не происходило. Об этом он докладывал на съездах вертеброневрологов. Однако, заблуждение живо до сих пор. В лучшем случае для "вправления" грыжи используют тракционные методы, в худшем - манипуляции на диске.

"Грыжу диска можно растворить". Попытки лизировать грыжу диска протеолитическими ферментами (папаин) предпринимались во второй поливине прошлого века представителями Новокузнецкой и Казанской школ вертеброневрологов. Однако, все они закончились неудачей.

Человек, однажды видевший межпозвонковый диск, поймет что протеолитический фермент, введенный для лизиса грыжи должен первоначально лизировать все остальное содержимое позвоночного канала, а уж затем грыжу диска. Однако, коммерческие попытки совершить невозможное продолжаются.

medbe.ru