Боль в голени: инвазивные диагностические методы исследования

Флебография является эталонной методикой, по которой оценивают достоверность других методов диагностики венозного тромбоза.

При восходящей флебографии в результате введения рентгеноконтрастного раствора в вену тыла стопы контрастируются глубокие и поверхностные вены голени.

При четком выполнении методики и правильной интерпретации результатов исследования на основании флебографии можно с уверенностью исключить или подтвердить диагноз венозного тромбоза.

При хорошем техническом исполнении у большинства больных при восходящей флебографии контрастируются глубокие вены нижних конечностей, включая наружные и общие подвздошные вены. Флебография бедренной или подвздошных вен может потребоваться в случаях, когда наружная или общая подвздошные вены не совсем четко видны при использовании восходящей методики или возникает необходимость в контрастировании нижней полой вены.

Существующие в настоящее время методики восходящей флебографии недостаточно достоверны для визуализации глубоких вен бедра или внутренних подвздошных вен.

При интерпретации результатов флебографии необходимо знание динамики кровотока в венах, физических свойств используемого рентгеноконтрастного вещества и анатомии венозной системы. Если тело находится в вертикальном положении, вены каждой нижней конечности содержат более 300 мл крови. В состоянии покоя кровоток по венам происходит по направлению снижения градиента давления.

Поскольку водорастворимое рентгеноконтрастное вещество, используемое при флебографии, по своим физическим свойствам значительно отличается от крови, может отмечаться расслоение контрастного вещества и крови или неполное его смешивание с кровью. В положении лежа рентгеноконтрастное вещество может растекаться и способствовать появлению артефактов, которые можно свести к минимуму, исследуя больного в полувертикальном положении.

В этом случае кровь вытесняется более тяжелым контрастным веществом, введенным в одну из поверхностных вен тыльной венозной дуги стопы. В целях получения полного наполнения вен конечность должна быть полностью расслаблена. Расслабления конечности можно достичь, придав ей во время инъекции контрастного вещества положение, в котором она не несет никакой нагрузки.

Флебография обладает целым рядом недостатков: является инвазивной методикой, приблизительно у 50% больных сопровождается появлением болей и приводит к развитию клинических признаков флебита у 1-2% пациентов. Кроме того, флебография является дорогостоящей методикой и для ее выполнения требуется довольно продолжительное время.

По этим причинам во многих диагностических центрах при подозрении на венозный тромбоз вместо флебографии или в дополнение к ней используют неинвазивные методики.

Радиоизотопное сканирование нижней конечности 125I-фибриногеном
При радиоизотопном сканировании нижней конечности 125I-фибриногеном выявляют тромбы в венах голени и дистальных отделов бедра, активно присоединяющие фибрин. Ложноположительные результаты сканирования получают при наличии гематомы, обширной раневой поверхности или значительного распространения воспаления, однако в отсутствие указанных нарушений сканирование нижней конечности является чувствительным и специфическим методом диагностики острого тромбоза вен голени и нижней части бедра.

Сканирование нижней конечности не следует применять в качестве единственного метода исследования у больного с подозрением на венозный тромбоз, поскольку приблизительно у 30% больных выявить тромбы не удается и, кроме того, в некоторых случаях для получения положительного результата исследования должно пройти значительное время, необходимое для накопления определенного количества фибриногена в тромбе. У многих пациентов с острым венозным тромбозом положительный результат сканирования нижней конечности можно получить лишь спустя 24 ч после введения 125I-фибриногена.

А у некоторых больных с симптомами острого венозного тромбоза процесс накопления в тромбе достаточного количества меченного радиоизотопом фибриногена может занимать 48 и даже 72 ч. У больных с подозрением на венозный тромбоз радиоизотопное сканирование нижней конечности имеет большую диагностическую ценность, если его использовать в дополнение к импедансной плетизмографии.

Неинвазивные диагностические методы исследования
Импедансная плетизмография
В основе импедансной плетизмографии (ИПГ) лежит определение изменений кровенаполнения сосудов голени в ответ на перемежающееся пережатие вен. Данное исследование является чувствительным и специфичным для диагностики тромбоза проксимальных вен нижней конечности у пациентов с клиническими симптомами венозного тромбоза. У большинства больных обнаружение венозного тромбоза тфи ИПГ может служить основой для выбора лечебной тактики.

Отрицательный результат ИПГ по существу исключает наличие тромбоза проксимальных вен нижней конечности, однако не позволяет исключить тромбоз вен голени. Ложноположительные результаты ИПГ при диагностике тромбоза вен голени могут быть получены при состояниях, влияющих на артериальный приток или отток крови по венам, включая выраженную сердечную недостаточность, сдавливающий перикардит, выраженную артериальную недостаточность и гипотензию, а также наружное сдавление вен. Большинство из этих состояний можно легко диагностировать на основании клинических данных.

Ложноположительные результаты ИПГ могут быть получены также при несоблюдении технических правил исследования или в случаях, когда не удается достичь степени расслабления. Исследование невозможно выполнить у больного с гипсовой повязкой на нижней конечности, а также если больной не может принять необходимое положение вследствие иммобилизации или болевого синдрома.

Доплеровское ультразвуковое сканирование
Как и ИПГ, доплеровское ультразвуковое сканирование является достаточно чувствительным методом диагностики тромбоза проксимальных вен нижней конечности, однако диагностическая ценность метода при тромбозе вен голени относительно невелика.

Основным недостатком метода является то, что интерпретация результатов исследования носит субъективный характер и требует значительной квалификации и опыта. Однако при достаточной квалификации исследователя чувствительность метода при диагностике тромбоза проксимальных вен нижней конечности почти не уступает ИПГ.

У больных с повышенным венозным давлением и артериальной недостаточностью ультразвуковая доплерография является более информативным методом диагностики, чем ИПГ, и может использоваться при скелетном вытяжении с наложением гипсовой повязки на нижнюю конечность.

Другие методы
Вместо ИПГ могут использовать другие плетизмографические методы исследования, например окклюзионная и пневмоплетизмография. Поскольку диагностическая ценность этих методов изучена не настолько хорошо, как ИПГ, в последующих разделах они не обсуждаются.

medbe.ru