Биохимические методы в оценке состояния питания

В настоящее время разработан ряд лабораторных методов, позволяющих оценить содержание в организме практически любого нутриента, как передает Интернет-издание для девушек и женщин от 14 до 35 лет Pannochka.net

Большинство из них не используется в рутинной клинической практике.

Если антропометрические измерения позволяют судить в первую очередь о периферических запасах белков, то биохимические показатели отражают состояние висцерального пула.

Определение транспортных белков, синтезируемых печенью, является чувствительным тестом по отношению к белковому статусу больного. Но на информативность биохимических маркеров оказывают значительное влияние многие факторы, в первую очередь длительность жизни этих белков. Только короткоживущие маркеры способны оперативно отразить динамику изменения белковосинтетических процессов в организме.

Общий белок, как суммарный показатель, зависящий от большого числа различных слагаемых, является низкочувствительным и может давать ложноотрицательные результаты при повышении фракции глобулинов и дегидратации.

Основное значение в оценке нутриционного статуса придают альбумину, который является надежным прогностическим маркером. Альбумин синтезируется печенью в количестве 10-12 г в сутки, длительность его жизни 18-20 дней. Около 40% (120 г) циркулирует в сосудистом русле, а большая часть находится в интерстициальной жидкости. Основная роль альбумина заключается в создании онкотического давления и участии в транспортной функции. На информативность альбумина как маркера висцерального пула белка влияет достаточно длительное время существования и возможность перемещения интерстициального альбумина во внутрисосудистый пул.

Представитель фракции В-глобулинов трансферрин, участвующий в транспорте железа, живет до 7-8 дней, и поэтому также не может считаться показателем, быстро реагирующим на изменения в питании. Кроме того, содержание трансферрина может повышаться при дефиците железа, сопровождающем, как правило, белковую недостаточность, что также влияет на его достоверность.

Более точными индикаторами состояния висцерального пула белка считаются короткоживущие транспортные белки: преальбумин (длительность жизни 2 дня) и ретинолсвязывающий белок (длительность жизни 10-12 ч). Они оперативно отражают изменения в поступлении белков, но, с другой стороны, их величины могут заметно меняться вследствие интеркуррентных заболеваний, что уменьшает значимость этих показателей как маркеров белкового дефицита.

В принципе, практически любой синтезируемый в организме белок может рассматриваться как нутриционный маркер. Так, последнее время большое значение придается инсулин-зависимому фактору роста.

Креатинин и 3-метилгистидин, экскретируемые с мочой, — показатели катаболизма в мышечной ткани: креатинин является продуктом распада высокоэнергетического креатин-фосфата, а 3-метилгистидин — побочный продукт обмена белков в скелетных мышцах. Экскреция их пропорциональна имеющейся мышечной массе, однако на эти маркеры значительно влияет степень мышечной активности, изменения в диете и нарушение функции почек. Обычно определяется процентное отношение выделенного за 24 часа креатинина к уровню его оптимальной экскреции. Как показатель мышечной ткани можно использовать соотношение креатинин/рост (креатинино-ростовой индекс). Его средние нормы для мужчин — 10 мг/см, для женщин — 5,8 мг/см (табл. 13.6).

Таблица 13.6. Креатинино-ростовой индекс (по Bistrian, Blackburn, 1975)

Рост (см)
 Рекомендуемая масса тела в среднем (кг)
 Креатинин (мг) в сутки  Креатинин (мг/сут)/рост (см)
 
 муж.  жен.  муж.  жен.  муж.  жен. 
147   46   830   5,63 
150   47   851   5,68 
153   49   875   5,74 
155   50   900   5,81 
158  56  52  1288  925  8,17  5,87 
160  58  53  1325  949  8,28  5,993 
163  59  55  1359  977  8,36  6,01 
165  60  60  1386  1006  8,4  6,09 
168  62  58  1426  1044  8,51  6,23 
170  64  60  1467  1076  8,62  6,32 
173  66  62  1513  1109  8,76  6,42 
175  67  63  1555  1141  8,86  6,51 
178  69  65  1596  1174  8,998  6,6 
180  71  67  1642  1206  9,11  6,69 
183  74  69  1691  1240  9,24  6,78 
185  75   1739   9,38 
188  77   1785   9,49  
191  80   1831   9,61  
193  82   1891   9,8  

Иммунологические показатели
Иммунодефицит является неотъемлемой частью белково-энергетической недостаточности. Повреждение иммунной функции происходит уже на ранних этапах нарушения питания организма: снижается общее число Т-клеток, их дифференциация, функция Т-хелперов. Изменяется активность полинуклеарных клеток, системы комплемента, секреция IgA. Изолированный дефицит таких нутриентов, как цинк, железо, магний, пиридоксин, фолиевая кислота, витамины А и Е также может манифестироваться иммунодефицитом.

Простейший метод оценки состояния иммунной системы — подсчет абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови.

Распространенным тестом оценки состояния иммунной системы является определение кожной реактивности при введении ранее встречавшегося организмом антигена. Результаты внутрикожной пробы имеют высокую корреляцию с такими показателями белковой недостаточности, как снижение уровня альбумина. Наиболее часто используется интрадермальное введение туберкулина, стрептокиназы, кандидина, столбнячного, дифтерийного антигенов в стандартных дозах, оцениваемое через 24-48 ч.

При истолковании результатов необходимо помнить, что многие состояния могут влиять на результаты внутрикожной пробы, поскольку сами по себе вызывают кожную аллергию: инфекции, метаболические нарушения, онкологические процессы, употребление некоторых лекарственных препаратов (стероидов, иммунодепрессантов, циметидина и, возможно, аспирина), недавнее использование общей анестезии.

Оценка иммунологических нутриционных показателей указана в табл. 13.7.

Таблица 13.7. Соответствие нутриционных изменений иммунологическим показателям

Показатель  Норма  Недостаточность питания 
легкая  средней тяжести  тяжелая 
Тест с антигеном (мм)  15  15-10  10-5  < 5 
Абсолютное число лимфоцитов (тыс. в мкл)  1,8  1,8-1,5  1,5-0,9  < 0,9 

Более точным индикатором нутриционного статуса является исследование Т-лимфоцитов и функции моноцитов.
Функциональные исследования
Определение физической работоспособности и функционального состояния органов как отражения изменения адаптации организма является одной из форм выявления признаков белково-энергетической недостаточности. Изменение толерантности организма к физической нагрузке определяется с помощью различных проб: динамометрии, проб с приседаниями, со ступенькой, дыхательных проб Штанге и Генча, велоэргометрии и др. Нормы при проведении динамометрии кистей рук составляют 40 кг для мужчин и 28 кг для женщин.

К функциональным исследованиям часто относят методы оценки изометрического сокращения мышц после электростимуляции, но они являются скорее оценкой мышечной массы, чем их функции. Использование функциональных исследований как нутриционных показателей затрудняется тем, что они, прекрасно характеризуя адаптационные возможности организма при нагрузке у здорового человека, далеко не всегда достоверны для больного. Так, например, дыхательные пробы Штанге и Генча, отражающие возможности кардиореспираторной системы, не могут служить характеристиками нутриционного статуса при наличии патологии этих органов.
Комплексные методы оценки нутриционного статуса
Как следует из вышеизложенного, не существует отдельных маркеров, которые позволяют выявить наличие и степень белково-энергетической недостаточности.

По рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) диагноз состояния недостаточного питания можно поставить на основании следующих показателей:

•снижение массы тела более чем на 10%;
•снижение общего белка крови ниже 65 г/л;
•снижение альбумина крови ниже 35 г/л;
•снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 1800 в мкл.

Разработано большое количество комплексных индексов и методик (табл.13.8), позволяющих с разной степенью достоверности оценивать нутриционный статус больного. Все они включают в себя сочетание антропометрических, биохимических и иммунологических показателей.

Субъективная глобальная оценка по A. S. Detsky и соавт. (1987) включает клиническую оценку 5 параметров:

а) потерю массы тела за последние 6 мес;
б) изменения в питании (оценка диеты);
в) гастроинтестинальные симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея), длящиеся более 2 недель;
г) функциональные возможности (постельный режим или нормальная физическая активность);
д) активность заболевания (степень метаболического стресса).

Параллельно проводится субъективное и физикальное обследование: потеря подкожно-жировой клетчатки, мышечное истощение, наличие отеков. По вышеперечисленным показателям больные делятся на три категории — с нормальным состоянием питания, с умеренным истощением и с тяжелым истощением.

В настоящее время, согласно рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания (2004 г.), для комплексной оценки нутриционного статуса пациентов в клинической и амбулаторной практике рекомендованы показатели «Скрининга нутриционного риска» (NRS-2002) и «Универсального скрининга нутриционного истощения» (MUST).

Таблица 13.8. Некоторые комплексные методы нутриционной оценки (по Reily J. R. et al., 1996, c изменениями)

1. Субъективная глобальная оценка

Определение риска развития осложнений, связанных с состоянием питания, у госпитализированных больных.
 Анамнез: потеря веса за 6 мес, оценка диеты, наличие гастроинтестинальных симптомов, функциональные возможности. Физикальная оценка: потеря подкожно-жировой клетчатки, мышечное истощение, потеря жидкости 
2. Прогностический нутриционный индекс

Определение риска послеоперационных осложнений
 Комбинация антропометрии (КЖС над трицепсом), уровня белков плазмы (альбумин, трансферрин), теста на кожную реактивность 
3. Индекс вероятности пониженного питания

Используется для всех контингентов больных.
 Уровень витаминов (фолиевая и аскорбиновая кислоты); антропометрия (КЖС над трицепсом, масса, рост, окружность мышц плеча), биохимические показатели (альбумин, лимфоциты) 
4. Нутриционный индекс риска

Оценка нутриционного статуса у гериатрических больных
 Оценка диеты и способа питания; предписанные диетические ограничения; заболевания, влияющие на питание; дискомфорт, связанный с питанием и изменения в образе питания 
5. Мини-нутриционная оценка

Оценка нутрипионного статуса у взрослых больных
 Изменения пищевого приема (за последние 3 мес), снижение массы тела, двигательная активность, наличие стресса, нейропсихологические проблемы (деменция или депрессия), индекс массы тела 
6. Скрининг нутриционного риска (NRS-2002)  Индекс массы тела, снижение массы тела (за последние 3 мес), нарушение пищевого приема (за последнюю неделю), наличие тяжелого заболевания (интенсивная терапия) 
7. Универсальный скрининг нутриционного истощения (MUST)  Индекс массы тела, снижение массы тела (за 3—6 мес), наличие острого заболевания или отсутствие пищевого приема (более 5 сут) 

Для работы с хирургическими контингентами больных и определения возможного риска операционных вмешательств удобен в использовании так называемый прогностический нутриционный индекс (ПНИ). Его подсчет описан в главе «Питание в пред- и послеоперационном периоде».

Наиболее распространенной является балльная оценка 8 разноплановых маркеров состояния питания. В число этих показателей разными авторами вводятся клиническая оценка, антропометрические и биохимические показатели, результаты кожной пробы с антигеном и т. п.

Каждый из показателей оценивается: 3 балла — если находится в пределах нормы, 2 балла — если соответствует легкой степени белково-энергетической недостаточности, 1 балл — средней степени, 0 баллов — тяжелой степени. Сумма, равная 1-8 баллов, позволяет поставить диагноз белково-энергетической недостаточности легкой степени, 9-16 баллов — средней тяжести, 17-24 балла — тяжелой степени. Суммарная оценка 0 баллов констатирует отсутствие нарушений питания.

Согласно приказу МЗ РФ № 330 от 5.08.2003 г. оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах.

A. Антропометрические данные:

•рост;
•масса тела;
•индекс массы тела (ИМТ);
•окружность плеча;
•измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ).

Б. Биохимические показатели:

•общий белок;
•альбумин;
•трансферрин.

B. Иммунологические показатели:

•общее количество лимфоцитов.

Указанные показатели, наряду с полом, возрастом, ростом, массой тела при поступлении и выписке, динамикой массы тела за последние 6 мес, клиническим диагнозом, должны входить в «Карту наблюдения больного, получающего энтеральное питание» (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма № 003/У).

А.Ю. Барановский

medbe.ru