Правильное питание при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита

В связи с увеличением заболеваемости воспалительными, опухолевыми и другими болезнями поджелудочной железы (ПЖ), а также значительными нарушениями качества жизни и социального статуса больных трудоспособного возраста, болезни ПЖ привлекают все большее внимание ученых и практических врачей, как передает Интернет-издание для девушек и женщин от 14 до 35 лет Pannochka.net

Из двух третей взрослого населения Санкт-Петербурга, страдающих различными заболеваниями пищеварительной системы, у каждого десятого из этих пациентов выявляется хронический панкреатит [Бацков С.С. и др., 1996].

Термином панкреатиты (острый и хронический) обозначают полиэтиологические воспалительные заболевания ПЖ, патоморфологической основой которых является очаговый сегментарный или диффузный деструктивно-воспалительный процесс при участии собственных ферментов.

В фазе обострения хронический панкреатит обычно проявляется некрозом ацинозных клеток железы в результате их самопереваривания, в фазе затухающего обострения и ремиссии на месте погибшей паренхимы развивается соединительная ткань. При прогрессировании процесса постепенно формируется фиброз паренхимы органа, изменения в протоковой системе, ведущие к утрате внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа.

Основными причинами развития острого и хронического панкреатита считаются длительное злоупотребление алкоголем и патология билиарной системы. В числе прочих факторов к развитию острого или хронического воспаления поджелудочной железы могут привести нутриционные нарушения (гиперлипидемия, белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминозы, нарушения обмена аминокислот.

Лечебное питание при заболеваниях ПЖ является неотъемлемой частью комплексной терапии.

Правильное питание предотвращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, имеет большое профилактическое значение. В задачи диетотерапии больных заболеваниями ПЖ входит: исключить неблагоприятные нутритивные факторы; устранить похудание и симптомы мальабсорбции.

Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом вида, тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Важна строгая этапность в расширении пищевого рациона (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Этапы лечебного питания больных с заболеваниями поджелудочной железы

Вид и стадия заболевания  Задачи диетотерапии  Вариант диеты  Показания к назначению 
Острый панкреатит

Обострение хронического панкреатита
 Уменьшение продукции желудочного и панкреатического соков Дезинтоксикация  Голод

Нулевая диета
 Интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия Амилазурия

Выраженный интоксика­ционный синдром с лихорадкой и лейкоцитозом

Парез кишечника
 
Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита  Уменьшение продукции желудочного и панкреати­ческого соков
Постепенное расширение рациона и объема питания
Медленное увеличение объема вводимой пищи  Вариант диеты с механическим и химическим щаже­нием (диета пере­ходного периода, стол 5 п по Певзнеру (I вариант)  Умеренный болевой синдром»

Умеренная ферментемия амилазурия
 
Обострение острого панкреатита

Затухающее обострение хронического панкреатита
 Уменьшение продукции желудочного и панкреа­тического соков Противовоспалительный эффект

Потенцирование репаративных процессов в поджелудочной железе Коррекция экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы

Нормализация иммун­ного статуса
 Вариант диеты с повышенным количеством белка (II расширенный вариант стола 5 п по Певзнеру)  Умеренный болевой синдром

Стеаторея

Уменьшение массы тела
 
Ремиссия острого или хронического панкреатита  Профилактика рециди­вов заболевания
Предотвращение прогрессирования хроничес­кого панкреатита  Основной вариант стандартной диеты (диета 5 по Певзнеру)  Ремиссия с исчезнове­нием клинических проявлений заболевания 

Правильное питание при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита
Важной целью лечения острого и выраженного обострения хронического панкреатита (интенсивный болевой синдром, высокая ферментемия, амилазурия) является иммобилизация выработки панкреатического сока, которая достигается путем отказа от приема пищи как в твердой, так и в жидкой форме, нулевой диетой и строгим постельным режимом.

Исключается даже воздействие на больного вида и запаха пищи. Относительно характера голодания существуют различные мнения. Одни авторы считают необходимым исключить прием не только пищи, но и жидкости.

Согласно рекомендациям других — больным разрешается прием до 1,5-2 литров жидкости в сутки в виде кипяченой воды, некрепкого чая без сахара, щелочных минеральных вод без газа («Боржоми», «Ессентуки № 17», «Славяновская», «Бобруйская», «Новополоцкая», «Смирновская») комнатной температуры (20-22 оС), отвара плодов шиповника (10 г на 200 мл). При выраженных нутриционных расстройствах со 2-го дня голодания, а также при длительном голодании для возмещения потребности организма больного в нутриентах, пациентам назначают парентеральное питание.

В зависимости от вида и тяжести течения заболевания голод назначается на период от 1-3 до 10-20 сут. При определении сроков следует помнить, что развивающийся при длительном голодании гиперкатаболизм обуславливает истощение больного, замедление репаративных процессов в поджелудочной железе и ухудшает течение заболевания. Поэтому переход к естественному питанию должен осуществляться по возможности в кратчайшие сроки.

Основным принципом диетотерапии является осторожное постепенное расширение рациона питания и медленное увеличение объема вводимой пищи.

Всю пищу готовят на пару или отваривают. Пища должна быть жидкой или полужидкой консистенции, теплой (температура готовых блюд 20-52 оС). Используют продукты, которые механически, термически и химически щадят ПЖ и другие органы пищеварительного тракта. Рекомендуют частые (48 раз/сут) приемы пищи малыми порциями (не более 300 г). Вследствие этого уменьшаются застойные явления в протоках ПЖ и в двенадцатиперстной кишке, нормализуются функции органов пищеварения.

В начальном периоде назначают преимущественно углеводное питание (высокомолекулярные полисахариды) в виде протертых каш на воде, слизистых супов из различных круп, чая с сахаром, сухарей (до 50 г/сут), желе или муссов из соков на ксилите, овощного пюре (картофельного, морковного, тыквенного, кабачкового) без добавления масла или паровых овощных пудингов, полужидкого киселя из протертых фруктов. Хлеб разрешается белый, вчерашний, печенье сухое типа галет «Мария».

Затем добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка, которая предоставляет возможность для добавочной абсорбции аминокислот (паровой омлет из белков или яйцо всмятку (не более 12 яиц/сут), полужидкую кашу из овсяных хлопьев или риса, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик, треска, судак, сазан, окунь, щука), паровые фрикадели, кнели или тефтели, обезжиренный свежеприготовленный некислый творог или паровой творожный пудинг. Лицам с дефицитом кальция показан кальцинированный творог. Некоторые врачи разрешают при отсутствии лактазной недостаточности использование молока, но только в блюдах.

При хорошей переносимости далее присоединяют жиры, сначала в виде несоленого сливочного масла, добавляющегося в готовые каши и овощные пюре (до 15-20 г в течение дня), затем — рафинированного подсолнечного масла (до 5-15 г/сут).

В связи с выраженной стеатореей, характерной для заболеваний поджелудочной железы, целесообразно восполнение потерь путем обогащения рациона питания продуктами, содержащими жирные кислоты со средними цепями (растительные масла).

Пациентам со стеатореей и снижением массы тела, которым не помогает заместительная полиферментная терапия, рекомендуют жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями (кокосовое масло), они быстрее гидролизируются и всасываются, хорошо переносятся. Однако у 25% больных они вызывают тошноту и усиливают диарею. Тугоплавкие жиры (особенно животного происхождения) плохо переносятся больными. Значительно усиливая внешнесекреторную функцию ПЖ, они поддерживают воспалительный процесс, усиливают боли в животе и поносы.

Разрешены сладкие яблоки в печеном виде (антоновские и другие кислые сорта исключают), компоты и настои из сухих и протертых свежих некислых фруктов и ягод, богатых солями калия. Овощи и фрукты в сыром виде исключают, так как они богаты пищевыми волокнами, которые, способствуя бродильным процессам в кишечнике, вызывают вздутие живота и усиливают поносы (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Характеристика номерной диеты № 5п (щадящий вариант)

Целевое назначение  Нормализация функциональной активности поджелудочной железы; максимальное щажение деятельности органов пищеварения, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря 
Общая характеристика  Диета с нормальным содержанием белков, ограничением жиров и углеводов. Максимальное ограничение продуктов, усиливающих желудочную секрецию, холестеринсодержащих продуктов, тугоплавких жиров. Исключаются жареные блюда, продукты, вызывающие брожение 
Режим питания  Дробный, 6 раз в день 
Кулинарная обработка  В паровом протертом и измельченном виде 
Температура блюд  Температура блюд — обычная. Холодные блюда исключаются 
Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость  80 г (60-70 % животных) 40-60 г (80-85 % животных) 200 г

1500-1800 ккал, увеличено содержание витаминов гр. В, А, С, РР
 
Свободная жидкость  1,5-2 л 
Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия — хлеб пшеничный вчерашний или подсушенный, сухари Супы — слизистые крупяные, суп-крем из мяса

Мясные и рыбные блюда — мясо нежирных сортов, зачищенное от сухожилий и жира в отварном и паровом виде, протертое

Нежирные сорта рыбы в отварном, паровом, протертом виде Яйца — омлет белковый

Молочные продукты — молоко в блюдах; творог свежеприготовленный пресный в виде пасты и пудинга

Овощи и зелень — нежноволокнистые овощи (картофель, морковь, кабачок, цв. капуста) в виде пюре, паровых пудингов

Фрукты и сладкие блюда — печеные яблоки, протертые компоты, кисели, желе, муссы на ксилите, сорбит

Крупяные и макаронные изделия — несладкие протертые вязкие каши пудинги; запеканки из риса, продела, геркулеса на воде; жиры — сливочное несоленое масло добавлять в блюда Напитки — некрепкий чай, отвар шиповника
 
Запрещаются: мясные, рыбные бульоны; грибные и крепкие овощные отвары; жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты; овощи богатые эфирными маслами и с грубой клетчаткой (белокочанная и красная капуста, репа, редис, лук, брюква, редька, редька, салат, чеснок щавель); копченые продукты; консервы; колбасные изделия; сдобные и свежевыпеченные мучные изделия; черный хлеб; алкоголь; пряности и специи; бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица) 

Ведущая патогенетическая роль в механизмах развития острого и хронического панкреатитов отведена повреждению тканей ПЖ собственными активными ферментами. Вследствие этого одной из задач комплексного лечения является снижение экскреторной активности поджелудочной железы.

Больным категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары, блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, копченые сорта колбас, кровяная и ливерная колбасы, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, мясо гуся, утки, осетр, севрюга, сом, карп и др.), консервы, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок и др.), ржаной хлеб, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия, кофе, какао, шоколад, кислые соки, квас, уксус, горчица, перец, острые соусы из пряностей.

Напротив, широко используются продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов»: яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Учитывая имеющуюся связь развития и поддержания болевого синдрома с недостатком панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, когда больной начинает есть, ему во время еды рекомендуют принимать полиферментные препараты в адекватных дозах.

Принципиальной мерой считают абсолютный отказ от алкогольных напитков, так как алкоголь является прямым стимулятором панкреатической секреции. Патогенез развития и прогрессирования алкогольного панкреатита связан с воздействием этанола и продуктов его метаболизма на ткань железы, вследствие чего происходит нарушение секреции и биохимического состава панкреатического сока.

Секрет железы обеднен бикарбонатами и перенасыщен белком. Гиперсекреция белка усугубляется при сочетании злоупотребления алкоголем и диеты с повышенным количеством белков и жиров. Уменьшается жидкая часть панкреатического секрета, что приводит к увеличению его вязкости.

В связи с изменениями панкреатического сока нарушаются ионные соотношения и создаются условия для отложения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют мелкие внутрипанкреатические протоки, способствуя внутрипротоковой гипертензии.

Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в ПЖ образуются свободные радикалы, которые повреждают ткань железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза.

Алкоголь оказывает влияние на органы и структуры, связанные с ПЖ: желудок, двенадцатиперстную кишку, сфинктер Одди (вызывает его спазм), сосуды. Существует и косвенное воздействие этанола и его метаболитов на панкреатическую секрецию через нервные и гормональные механизмы.

По мере исчезновения или уменьшения основных синдромов (боль, парез кишечника, лихорадка, гиперферментемия, амилазурия, лейкоцитоз) или при обострении хронического панкреатита больным назначалась ранее диета переходного периода, стол 5 п (I щадящий вариант), согласно номерной классификации) (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением (протертый вариант) для больных с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита

1-й завтрак: пудинг из кальцинированного творога, каша овсяная, чай 
2-й завтрак: язык отварной, отвар шиповника, сухарики 
Обед: суп с манной крупой, котлеты мясные паровые, пюре морковное, компот из протертых сухофруктов
 
Полдник: котлеты рыбные с рисом, кисель из фруктового сока 
Ужин: творог кальцинированный, рулет мясной, фаршированный омлетом, паровой, чай с молоком
 
На ночь: кефир 
На весь день: хлеб пшеничный вчерашней выпечки — 200 г, сахар — 20 г 

Ввиду недостаточного по сравнению с физиологическими нормами и потребностями организма содержания основных нутриентов данный вариант панкреатической диеты обычно назначался на 5-7 дней.

В настоящее время для применения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Краткая характеристика диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков на нижней границе нормы, с ограничением жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура — от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день.

А.Ю. Барановский

medbe.ru