Клинические проявления и лечение лицевых болей при поражении системы тройничного нерва

Клиническая картина характерна для пароксизмальной невралгии. В период обострения болезни больной обычно имеет настолько своеобразный вид, что нередко можно заподозрить тригеминальную невралгию лишь при одном взгляде на него. На лице выраженная маска страдания, страха и даже ужаса перед возобновлением приступов боли.

Как правило, подобные больные на вопросы отвечают односложно, едва приоткрывая рот, поскольку малейшее движение лицевой мускулатуры может спровоцировать болевой пароксизм. Иногда больные не разговаривают и общаются с окружающими только письменно. Во время приступа не мечутся, не стонут, а замирают, ошеломленные ужасающей болью. Таким образом, невралгия тройничного нерва «молчалива».

Нередко лицо больного искажается в связи с возникновением подергивания лицевой мускулатуры (болевой тик). При этом пациенты стараются сильно сжать рукой болевую область или грубо растирают ее (жест-антагонист), в то время как легкое, незначительное прикосновение к курковой области обычно вызывает болевой пароксизм. В период обострения тригеминальной невралгии больные не умываются, почти не едят, не чистят зубы, мужчины не бреются.

Точки выхода тройничного нерва при объективном исследовании болезненны не всегда. Курковые зоны локализуются преимущественно в медиальных отделах лица: при невралгии

1- й ветви — у внутреннего угла глаза, корня носа, в области брови, 2-й ветви — у крыла носа, носогубной складки, над верхней губой, на слизистой оболочке верхней челюсти. Выявляется гиперестезия преимущественно болевой чувствительности в области пораженной ветви, у больных, леченных алкоголизацией, — гипестезия и даже анестезия в центральных отделах пораженной области. Гипестезия также может наблюдаться при длительном течении невралгии и др.

В 1 стадии заболевания изменения чувствительности вне обострения отсутствуют. Во 2 стадии они нередко появляются и часто сохраняются вне обострения в виде гиперестезии. Третья стадия невралгии тройничного нерва характеризуется постоянными, относительно неинтенсивными болями.

Обычно они имеют симпаталгический характер, на их фоне возникают пароксизмы острых болей, наблюдается нарушение чувствительности в виде гипер- и гипестезии. При невралгии 1-й и 2- й ветвей может выпадать корнеальный или конъюнктивальный рефлекс, при невралгии 3-й ветви в остром периоде иногда наблюдается тризм.

Как правило, по мере прогрессирования болезни боли распространяются и на соседние ветви тройничного нерва. Если болезнь начинается обычно с поражения одной ветви тройничного нерва (2-й, реже 3-й и лишь в исключительных случаях 1-й), то во 2 и 3 стадиях болезни захватываются 2-я и 3-я ветви, реже 2-я и 1-я, иногда все три.

Кардиальные проявления невралгии тройничного нерва при обострении заболевания выступают достаточно четко: наблюдаются кратковременные пароксизмы болей по типу ударов электрическим током и курковые зоны. В период ремиссии по мере стихания болей курковые зоны исчезают (Карлов В.А.).

При большей длительности заболевания (обычно более 2 лет) отмечаются трофические расстройства (особенно у больных, многократно подвергавшихся лечению деструктивными методами) в зонах пораженных ветвей, которые проявляются сухостью, шелушением кожи лица, ранним поседением и выпадением волос на передней волосистой части головы, атрофией лицевой мускулатуры.

Большинство больных невралгией тройничного нерва страдают различными невротическими расстройствами — от невротических реакций до астеноневротического синдрома. Чаще развивается депрессивный синдром, реже — тревожно-фобический и ипохондрический (В.Е.Гречко).

Дифференциальная диагностика
От невралгий языкоглоточного и верхнегортанного нервов невралгию тройничного нерва отличает иная область локализации курковых зон. Затруднение может представлять распознавание наиболее тяжелого проявления тригеминальной невралгии в виде невралгического статуса (status neuralgicus), при котором имеет место затяжной приступ пароксизмальных болей.

При детальном расспросе больного удается установить, что указанный болевой пароксизм представляет собой статус следующих почти непрерывно друг за другом болевых приступов по типу ударов электрическим током, обязательно выявляются курковые зоны. Больные избегают движений, разговора.

Известную трудность в некоторых случаях может представлять дифференциация от невралгии крылонёбного узла и мигренозной невралгии.

Лечение
При большой длительности заболевания назначается в первую очередь противосудорожный препарат карбамазепин (финлепсин, стазепин, тегретол, амизепин, мезатол) в индивидуально подобранных дозах. Если больной ранее не получал этот препарат, то карбамазепин назначается внутрь, начиная с 1 таблетки (0,2 г) 1—2 раза в день ежедневно, доза постепенно увеличивается на 1 /2 таблетки или таблетку, но не более 2 таблеток (0,4 г) 3—4 раза в день.

При появлении побочных явлений (потеря аппетита, тошнота, рвота, головные боли, сонливость, атаксия, нарушение аккомодации) доза уменьшается. Больным, ранее получавшим препарат, можно сразу назначать карбамазепин по 2—3 таблетки (0,4—0.6 г) 2—3 раза в день.

Для усиления действия антиконвульсанта назначаются антигистаминные препараты — внутримышечно 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена) или 1 мл 1% раствора димедрола на ночь.

Лицам пожилого возраста, у которых имеются явления хронической недостаточности мозгового кровообращения (даже в стадии компенсации), необходимо назначать спазмолитические и сосудорасширяющие средства (эуфиллин, диафиллин, синтофиллин и др.).

Целесообразнее сразу ввести в вену 10—20 мл 40% раствора глюкозы. Одновременно назначаются седативные препараты и витамины, наиболее эффективными из которых оказываются витамины группы В: В,2 — по 500—1000 мкг внутримышечно ежедневно, на курс 10 инъекций, затем витамин Bf по 2 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно, на курс 15—20 инъекций.

Если обострение наступает на фоне лечения карбамазепином, следует заменить его препаратом другой фирмы или даже другим антиконсульсантом, дающим терапевтический эффект при невралгии тройничного нерва. Среди предложенных в последнее время препаратов отмечается эффективность этосуксимида (суксилеп, ронтон, асамид).

При тяжелых формах невралгии рекомендуется назначение натрия оксибутирата (кроме больных с глаукомой). Можно применять готовый 20% водный раствор в ампулах по 10 мл. Препарат вводится внутривенно капельно (1—2 мл в минуту), 1—2 раза в сутки.

Нерезко выраженные приступы боли могут быть сняты при помощи чрескожной электростимуляции пораженных ветвей тройничного нерва. Отечественной промышленностью серийно выпущены аппараты: электростимулятор противоболевой «Электроника ЭПБ-50-01» и электронейростимулятор черескожный противоболевой «Электроника ЧЭНС-2».

Не следует недооценивать и психотерапевтическое воздействие на больного. Нередко убедительная беседа с врачом или госпитализация больного могут прекратить повторение болевых пароксизмов.

В остром периоде заболевания назначается физиотерапия: облучение лампой соллюкс, УФО, УВЧ-терапия, электрофорез новокаина, димедрола, платифиллина на пораженную область лица. Обезболивающее действие оказывают диадинамические токи.

При резко выраженных болях рекомендуется диадинамоэлектрофорез со смесью: кодеин, дикаин, совкаин но 0,1 г, 6 капель раствора адреналина 1:1000, 100 г дистиллированной воды. Назначаются и синусоидальные модулированные токи: сила тока 2—10 мА, продолжительность процедуры 5—10 мин ежедневно, можно сочетать также с лекарственными веществами.

При обострении невралгии применяются ультразвук или фонофорез анальгина на область пораженных ветвей тройничного нерва в импульсном режиме лабильной методикой (малой головкой аппарата «Ультразвук-Т5»); интенсивность 0,005—0,2 Вт/см2, по 2—3 мин на поле, на курс лечения 10—15 процедур (Попова Э.М., 1972).

Можно рекомендовать курс лечения никотиновой кислотой в сочетании с антигистаминными препаратами и витаминотерапией. Никотиновая кислота назначается внутривенно в виде 1% раствора (начиная с 1 мл ежедневно в течение 10 дней, увеличивая дозу до 10 мл, а затем также постепенно ее снижая).

В период затихания обострения больным может быть рекомендован очень легкий массаж лица, сначала только кожи и мышц, а через 4—5 дней — по ходу ветвей тройничного нерва (15—20 процедур).

Больным с невралгией тройничного нерва показан курс лечения экстрактом алоэ — по 1 мл внутримышечно ежедневно, на курс 15 инъекций.

Больных с двусторонней невралгией следует лечить в течение месяца в условиях стационара. В дальнейшем больные должны находиться под наблюдением невропатолога. Профилактическое лечение больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания проводится один раз в год, с тяжелой — два раза в год. Во всех случаях перед назначением курса лечения необходимо обследование у стоматолога.

Для некоторых больных невралгией тройничного нерва обычно применяемые средства оказываются неэффективными. В этих случаях назначается нейроэкзерез, который проводят хирурги и нейрохирурги. Особенно эффективен метод обработки культи нерва жидким азотом (Гречко В.Е., Корниенко А.М., Нестеренко Г.М., 1986).

Одним из методов лечения невралгии тройничного нерва является тканевая терапия путем подсадки консервированного нерва. Используются тройничный нерв, гассеров узел, но чаще седалищный нерв, более легко извлекающийся (Мунтяну И.Ф.). В нашей клинике весьма успешно используется алкоголизация гассерова узла (Назаров В.М., 1999). Накоплен опыт лечения 400 больных.

medbe.ru