Особенности анестезии в остром периоде болевого шока

Перед интубацией анестезиолог обязан тщательно осмотреть и пропальпировать рот, нос, глотку, шею и шейный отдел позвоночника, чтобы не пропустить травматических повреждений.

Только после этого приступают к аспирационной санации ротоглотки, носовых ходов, делая это тщательно, но осторожно, чтобы не спровоцировать рвоту и аспирацию.

Не следует забывать о необходимости удалять съемные протезы, выбитые зубы, костные фрагменты, другие инородные тела, легко проникающие в просвет дыхательных путей по ходу интубации.

Интубация противопоказана при переломах гортани и разрывах трахеи, а также в случаях вторичных смещений поврежденных тканей, костно-хрящевых фрагментов в верхних дыхательных путях.

От оротрахеальной интубации воздерживаются, когда утрачена подвижность шеи (травмы шейного отдела позвоночника, врожденные уродства, последствия перенесенных травм). В таких ситуациях, как и при челюстно-лицевых повреждениях с массивными разрушениями в зоне ротовой полости, возможна назотрахеальная интубация. Ее технику облегчает применение бронхоскопа со стекловолоконной оптикой.

Проведение интубационной трубки через носовые ходы сопряжено с опасностью кровотечений. В качестве альтернативного приема прибегают к экстренному наложению трахеостомы как приему, обеспечивающему доступ к просвету дыхательных путей для проведения наркоза, ИВЛ.

Всякой интубации независимо от того, будет ли она сопровождаться анестезией, ИВЛ или носить только санирующий характер, должно предшествовать внутривенное введение атропина (0,3—0,5 мг), а также веществ, рассчитанных на выключение сознания (0,5 мл 1% промедола или 2 мл 0,5% седуксена), миорелаксантов. Премедикацию и вводный наркоз проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии, а также ингаляции кислорода через маску наркозного аппарата.

В связи с резким замедлением резорбции при шоке из подкожной жировой клетчатки, из мышечных депо все лекарственные средства вводят в вену. Декомпенсированное состояние гемодинамики при шоке на этапе индукции повышает риск побочных эффектов барбитуратов, главным из которых является опасность сердечной остановки.

В связи с этим высокую актуальность приобретает строгое соблюдение правил индукции в наркоз: медленный темп введения растворов тиопентала или гексенала, использование неконцентрированных и свежеприготовленных растворов (1— 1,5%); нельзя превышать суммарную дозу барбитуратов (200—400 мг) до момента засыпания (утрата словесного контакта); контроль ЭКГ.

При шоке оправдана тенденция к отказу от барбитуратов для осуществления индукции. Целесообразно назначать фармакологические средства, близкие по химической структуре к естественным метаболитам организма. К числу таких средств относится оксибутират натрия (70—80 мг/кг), который вводят внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы.

Последующее фракционное введение оксибутирата для поддержания анестезии (20—25 мг/кг) обладает спектром свойств, полезных в остром периоде шока:
1) увеличение ОЦК;
2) повышение артериального давления;
3) улучшение микроциркуляции;
4) антигипоксический эффект.

Для вводного наркоза можно использовать седуксен в дозе 10—20 мг (2—4 мл 0,5% раствора внутривенно). Быстрое введение в вену седуксена приводит к снижению артериального давления. За рубежом для индукции при шоке применяют бензодиазепиновый препарат мидазолан, оказывающий минимальное депрессорное действие на функцию сердечной мышцы.

Применяют также комбинацию сильного наркотического анальгетика фентанила с бензодиазепином или бутирофеноном. При отсутствии сознания вводный наркоз не применяют, а непосредственно перед интубацией вводят атропин и миорелаксант. Для интубации предпочтительнее использовать миорелаксанты короткого действия — дитилин, миорелаксин, листенон.

После внутривенного введения 2% раствора дитилина (1—2 мг/кг), спустя 15—20 с возникает фибрилляция мышц шеи, лица, туловища, конечностей с их последующей релаксацией. Меньшие дозы релаксанта могут вызвать ларингоспазм, затруднить интубацию, которая должна быть максимально быстрой и щадящей. К интубации трахеи приступают в момент наступления полной мышечной релаксации.

При возникающих затруднениях сразу же используют проводник. После раздувания обтурирующей манжеты правильное положение трубки в трахее контролируют путем аускультации обоих легких. Заключительный этап процедуры состоит в фиксации трубки лейкопластырем во избежание проскальзывания ее в один из главных бронхов. Далее следует рыхлое тампонирование ротоглотки марлевым бинтом, смоченным в антисептике (фурацилин).

Для ИВЛ, проводимой во время анестезии при шоке, первоначально избирают режим умеренной гипервентиляции, т. е. МОД превышает расчетную величину на 30—40%. Не позже 20 мин режим ИВЛ корригируют, исследуя газовый состав артериальной крови больного. Необходимо помнить, что гиповентиляция и гипоксия также недопустимы, как и чрезмерная гипервентиляция, неблагоприятно влияющая на гемодинамику и приводящая к снижению артериального давления.

Тяжёлые и сочетанные травмы
Тяжёлые и сочетанные травмы, сопровождающиеся глубокими изменениями гемодинамики и дыхания,— не самый благодатный фон для любого вида анестезии. Прежде всего необходимо помнить о том, что любые анестетики даже у здоровых людей изменяют работу дыхательного и сосудодвигательного центров, извращают рефлекторные механизмы, посредством которых идет управление функциями соответствующих органов. При тяжелом механическом повреждении любой анестетик может парализовать работу и центров, и рефлекторных дуг, в результате возникает гамма самых неожиданных осложнений, развитие которых определяется особенностями фармакодинамики анестетика.

Господствовавший в анестезиологической практике несколько десятилетий диэтиловый эфир в настоящее время не применяется по ряду причин. Такая же судьба постигла азеотропную смесь эфира с фторотаном. Из ингаляционных анестетиков применяют закись азота и фторотан.

Закись азота — единственный в настоящее время газообразный анестетик — для мононаркоза практически не применяется из-за слабой гипнотической активности. Она используется в сочетании с другими анестетиками в концентрации 50—60% (в смеси с кислородом 1:1, 2:1); в больших концентрациях закись азота может усугубить развившуюся гипоксию.

Фторотан — сильный анестетик с хорошо управляемой клиникой наркоза, широко применяется как в плановой, так и в неотложной анестезиологии. Активно влияет на гемодинамику: угнетает сосудодвигательный центр, вызывает ганглионарную блокаду, снижает силу сердечных сокращений (прямое кардиотоксическое действие), повышает чувствительность в1-адренореактивных систем миокарда к катехоламинам.

Ганглионарная блокада на фоне гиповолемии у больного с тяжелой травмой может сорвать компенсаторные механизмы по поддержанию органного кровотока, привести к опасному коллапсу. В условиях гиперкатехоламинемии срыв сердечного ритма (тахиаритмия — трепетание желудочков) — обычное осложнение фторотанового наркоза.

Оказывая прямое кардиотоксическое действие, усугубляющее метаболические расстройства в миокарде, аритмия, сопровождающаяся увеличением потребности миокарда в кислороде и энергоносителях, приводит к миокардиальной недостаточности. Опасность этих осложнений заставляет тщательно оценивать функциональные возможности системы кровообращения больного в преднаркозном периоде и не менее тщательно следить за ними во время анестезии.

Кетамин (калипсол) стимулирует симпатический отдел вегетативной нервной системы, повышая концентрацию катехоламинов в крови. Наиболее удобный анестетик для обезболивания пострадавших с тяжелыми травмами. Он не нарушает компенсаторные реакции системы кровообращения, хотя некоторые авторы отмечают снижение артериального давления после внутривенного введения кетамина в дозе 2 мг/кг.

Кетамин не рекомендуется применять у больных с черепно-мозговой травмой, так как он повышает внутричерепное давление. В целом же препарат обеспечивает надежную анестезию, хорошо стабилизирует гемодинамику, и поэтому находит все большее применение и на госпитальном, и на догоспитальном этапе.

Нейролептаналгезия — высокоэффективный метод обезболивания с минимальным побочным действием. Слабо выраженный а-адреноблокирующий эффект дроперидола увеличивает органный кровоток, высокая анальгетическая активность фентанила сокращает выброс катехоламинов. Итог этих действий — умеренное снижение артериального давления, относительная брадикардия.

Вместе с тем угнетающее действие фентанила на дыхательный центр сильнее проявляется именно в условиях политравмы. Сочетание препаратов НЛА с другими анестетиками (закись азота, барбитураты, оксибутират натрия) дает возможность применять минимальные дозы лекарств с максимальным клиническим эффектом. Кроме того, хороший эффект дает сочетание препаратов НЛА с местной анестезией.

Производные сукцинилхолина (дитилин, листенон, миорелаксин) — наиболее часто применяемые релаксанты короткого типа действия — вызывают во время мышечных фасцикуляций кратковременную гиперкалиемию, о которой необходимо помнить, если приходится иметь дело с больными, имеющими водно-электролитные расстройства.

Из релаксантов длительного типа действия тубарин обладает довольно выраженным ганглиоблокирующим эффектом и способностью высвобождать гистамин. Этих побочных свойств нет у панкурониума и ардуана, хотя первый из них может вызывать тахикардию вследствие слабо выраженного в-адреностимулирующего эффекта. Хорошо «зарекомендовал» себя как «чистый» миорелаксант тракриум. В дозе 0,3—0,6 мг/кг он вызывает релаксацию на 15—35 мин, причем релаксация развивается в течение 90—120 с; после этого можно проводить интубацию и ИВЛ.

Особенности фармакодинамики и побочные действия перечисленных и многих других препаратов не исключают применение их у больных с тяжелыми и сочетанными травмами. Нужно лишь помнить о них и учитывать в программе лечебных действий. В связи с этим становится ясной роль мониторинга.

Составлению рационального плана интенсивной терапии и анестезии помогает обследование больного в максимально короткое время. Среди этих методов исследования выделяются определение концентрации электролитов плазмы и эритроцитов, кислотно-основного состояния, газов крови, ЭКГ, ОЦК, ЦВД, вязкостного дыхательного сопротивления.

Постоянный контроль основных показателей (ЭКГ, почасовой диурез, и РСО2 с транскутантных датчиков, давление в легочной артерии) позволяет своевременно откорригировать намеченный план.

medbe.ru