Диагностический подход при первом эпизоде болей в голени

Диагностический подход при первом эпизоде болей в голени
На основании тщательно собранного анамнеза и досконального физикального обследования могут быть исключены многие причины болей в голени, не связанные с острым венозным тромбозом.

 Дифференциальная диагностика при острых болях в голенях

Клинические признаки
 Предполагаемый диагноз
 
Боль и болезненность при пальпации, локализую­щиеся в голени
 Венозный тромбоз
 
Болезненность при пальпации в области подколен­ной ямки, на протяжении переднемедиальной поверхности бедра и в паху
 Венозный тромбоз
 
Боль и болезненность при пальпации, локализую­щиеся над большой берцовой костью и передней поверхностью голени
 Вероятность венозного тромбоза очень мала
 
Признаки перенесенного хирургического вмеша­тельства в области колена, признаки артрита ко­ленного сустава или обнаружение мягкого обра­зования в области подколенной ямки
 Разрыв подколенной ки­сты
 
Воспаление или тромбоз варикозно расширенных вен
 Тромбоз поверхностных вен
 
Ограниченное болезненное образование в области голени
 Разрыв мышцы голени
 
Экхимозы в области голени или ниже медиально­го мыщелка
 Разрыв мышцы голени
 
Внезапное сгибаиие конечности в голеностопном суставе перед появлением боли
 Разрыв мышцы голени
 
Наличие в анамнезе сведений о выполняемых на­кануне непривычных физических упражнениях или работе
 Растяжение мышцы
 

Проблема, с которой сталкиваются клиницисты, заключается в том, что после исключения на основании данных анамнеза и физикального обследования других причин в голени лишь у 20% амбулаторных и 50% стационарных больных на самом деле обнаруживается венозный тромбоз.

Поскольку флебография является единственным объективным методом исследования, она показана всем больным, имеющим симптомы и признаки тромбоза вен голени.

Что касается неинвазивных методов исследования, то при адекватной интерпретации результатов их можно применять вместо флебографии (рис. 11).

Диагноз венозного тромбоза, предполагаемый на основании клинических данных, может быть исключен или подтвержден результатами либо только импедансной плетизмографии или доплеровского ультразвукового сканирования, либо комбинации ИПГ со сканированием нижней конечности 125I-фибриногеном или флебографией.

При положительных результатах ИПГ и отсутствии состояний, которые могут давать ложноположительные результаты исследования, врач в праве поставить диагноз венозного тромбоза и назначить соответствующее лечение.

Однако, если при ИПГ диагноз венозного тромбоза не подтверждается, в распоряжении клинициста имеются три альтернативы:
1) выполнение повторных ИПГ с целью выявления распространенного тромбоза вен голени,
2) выполнение сканирования нижней конечности 125[I]-фибриногеном с целью диагностики венозного тромбоза,
3) флебография.

Повторные исследования методом ИПГ
Необходимость повторных исследований методом импедансной плетизмографии отстаивается многими опытными исследователями, причем доказана ее полная безвредность для больного. Такой подход основан на предположении, что тромбоз вен голени, который не выявляется при ИПГ, не требует лечения до тех пор, пока он не станет более распространенным. Распространение тромбоза можно определить на основании ИПГ, выявленных на 3-й и 5-й день с момента первого исследования.

Если принять во внимание риск развития у больных с отрицательными результатами ИПГ тромбоза проксимальных вен нижней конечности, легко понять, в чем заключается причина эффективности подобной тактики обследования. Приблизительно у 800 из 1000 амбулаторных больных с предполагаемым на основании клинических данных венозным тромбозом при ИПГ получают отрицательный результат, а флебография (если ее проводят) подтверждает отсутствие тромбоза проксимальных вен нижней конечности.

Из 170 больных с положительными результатами ИПГ у 160 имеется тромбоз проксимальных вен нижней конечности, а у 10 — тромбоз вен голени. У 30 больных результаты ИПГ будут отрицательными несмотря на то, что у них имеется тромбоз вен голени.

Если предположить, что все эти 30 больных ведут активный образ жизни (нет сопутствующей патологии) и, следовательно, остаются амбулаторными, то приблизительно у 6 из них тромбы из вен голени распространяются в проксимальные участки венозной системы, где легко выявляются при повторных исследованиях методом импедансной плетизмографии.

Сканирование нижней конечности 125I-фибриногеном
Поскольку радиоактивный фибриноген диффундирует в тромб и откладывается в виде радиоактивного фибрина, у большинства больных с острым тромбозом вен голени даже при отсутствии распространения тромбоза получают положительные результаты сканирования нижней конечности 125[I]-фибриногеном.

Если предпочтение отдается данному методу исследования, после получения отрицательных результатов ИПГ внутривенно вводят меченный радиоактивным изотопом фибриноген и производят сканирование нижней конечности в течение первых 24 ч, а затем через 72 ч.

medbe.ru