Боль в грудной клетке: физикальное обследование

Несмотря на то что основное значение в оценке больного с нетипичными болями в грудной клетке имеет анамнез, на некоторые ключевые моменты физикального исследования также следует обращать внимание.

У большинства больных с болями, обусловленными нарушениями костно-мышечной системы, отмечается локальная чувствительность при пальпации, поэтому необходимо производить пальпацию всей передней стенки грудной клетки.

Необходимо также пропальпировать субакромеальную суставную сумку и сухожилие надостной мышцы, воспаление которых может вызывать ощущение дискомфорта в области левого плеча и передней грудной стенки.

Боль при бурсите и тендовагините обычно усиливается при отведении плеча более чем на 90°.

У больных с классическим синдромом Титце при объективном исследовании обнаруживается характерное выбухание, однако отсутствие этого признака не исключает возможности костно-мышечного происхождения боли в грудной клетке.

Если боль определяется при локальной пальпации, очень важно определить, та ли это боль, на которую жалуется больной. Во многих случаях истинной стенокардии в той или иной степени тоже отмечается локальная чувствительность при пальпации, поэтому врач не должен расценивать локальную чувствительность признаком поражения только костно-мышечной системы.

У больных с артритом шейного отдела позвоночника или разрывом шейного межпозвонкового диска боль обычно усиливается при повороте головы. Кроме того, у них нередко обнаруживается спазм мышц шеи.

У больных с ревматоидным артритом, который проявляется болью в грудной стенке, должны определяться и другие признаки системного заболевания.

В случаях болей, вызванных заболеваниями легких, могут определяться влажные или сухие хрипы, а также шум трения плевры. Однако у многих больных с вирусным плевритом шум трения плевры не выслушивается.

У больных с атипичными болями в грудной клетке, обусловленными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, очень редко обнаруживаются значимые физикальные симптомы. Тем не менее у больных с язвенной болезнью желудка и холециститом может отмечаться локальная болезненность при пальпации в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте живота, особенно в периоды обострения.

У больных со стенозом аортального клапана и идиопатическим гипертрофическим подклапанным стенозом аорты обычно определяются характерные шумы, которые усиливаются при выполнении пробы Вальсальвы. У больных с пролапсом митрального клапана обнаруживается характерный щелчок в середине систолы или систолический шум в конце систолы.

Если боль в груди обусловлена перикардитом, определяется шум трения перикарда, который обычно лучше всегда выслушивается в положении сидя при максимальном вдохе. Необходимо подчеркнуть, что боль при перикардите, как правило, ощущается в горизонтальном положении и усиливается при глубоком дыхании.

В промежутках между болевыми приступами у пациентов со стенокардией четкие физикальные симптомы обнаруживаются крайне редко. Определение артериальной гипертензии, четвертого тона сердца или кожных признаков гиперхолестеринемии увеличивают подозрение на коронарную болезнь сердца, однако никоим образом не позволяют поставить диагноз стенокардии.

В то же время во время эпизода острой боли часто обнаруживаются увеличение частоты сердечных сокращений и подъем артериального давления. Кроме того, четвертый или третий тоны сердца могут выслушиваться в период острой ишемии миокарда, а у некоторых больных также появляется проходящий шум вследствие дисфункции папиллярной мышцы.

Во время приступов острой боли у больных со стенокардией покоя обычно отмечаются повышенное потоотделение и болезненный вид, в то время как многие пациенты с атипичными болями в грудной клетке, возникающими от других причин, вообще не выглядят больными.

Диагностические исследования
У многих больных предварительно о причине атипичной боли в грудной клетке можно судить без лабораторных исследований. Анализы крови могут помочь лишь в редких случаях, хотя увеличение СОЭ указывает обычно на артрит или другой воспалительный процесс; железодефицитная анемия — на диафрагмальную грыжу или язвенную болезнь желудка, нарушения усвоения глюкозы и гиперхолестеринемия — на ишемическую болезнь сердца.

Рентгенография грудной клетки тоже нечасто позволяет выявить какие-либо нарушения, однакчо ее обычно производят для исключения пневмоторакса и злокаественных новообразований, которые могут вызывать раздражение плевры или боли в груди, и застойной сердечной недостаточности.

Электрокардиография 
На основании электрокардиограммы, зарегистрированной в покое, невозможно поставить точный диагноз стенокардии, но некоторые изменения на ЭКГ значительно увеличивают вероятность того, что боль обусловлена ишемической болезнью сердца. Например, патологические зубцы Q, свидетельствующие о перенесенном ранее инфаркте миокарда, фактически являются подтверждением коронарной болезни.

Однако, если больной уверяет, что испытываемая им в настоящий момент боль абсолютно не похожа на ту, которую он испытывал во время инфаркта, такая боль скорее всего не связана со стенокардией. И, наоборот, если боль похожа на ту, которую он испытывал при предшествующем инфаркте миокарда, эта боль, вероятнее всего, вызвана ишемической болезнью сердца, какой бы атипичной она ни казалась.

Наконец, если результаты электрокардиографии указывают на наличие перенесенного ранее инфаркта миокарда у больного, не имеющего в анамнезе указаний на инфаркт, необходимо помнить, что длительно существующая атипичная боль в грудной клетке может быть проявлением инфаркта миокарда, после которого возникла стенокардия.

Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка или изменения сегмента ST и зубца Т, свидетельствующие об ишемии миокарда, нередко обнаруживаются у больного с артериальной гипертензией, не страдающего коронарной болезнью и стенокардией. Несмотря на это, как показало Фрамингамское исследование, электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка относятся к основным факторам риска ишемической болезни сердца и увеличивают вероятность ишемии миокарда при атипичных болях в грудной клетке.

medbe.ru