Способы диагностики величины функциональной разницы длины нижних конечностей

Наряду со значением диагностируемых изменений мы учитываем также практические и методические аспекты, так как не все методы одинаково эффективны и «экономичны».

Например, иглотерапия или местная анестезия болевых точек надкостницы гораздо экономнее, чем массаж надкостницы, но когда речь идет о точках прикрепления мышц, мы, по возможности, отдаем предпочтение постизометрической релаксации, потому что она безболезненна и в большинстве случаев пациенты могут выполнять ее самостоятельно.

Преимущество манипуляций состоит в их эффективности и быстроте применения.

Имея большой выбор адекватных приемов, мы нередко принимаем решение тогда, когда точно распознаем отдельные изменения. В таких случаях ставим «рабочий диагноз», что означает наше затруднение в уточнении именно тех изменений, которые представляют наиболее важное звено в патологической цепи.

Мы повторно уточняем, не применялись ли методы кожного раздражения без должной оценки данных обследования пациента, без сведений о зоне гипералгезии или расслаблении мышц, если не находим мышечного напряжения, не проводилась ли хотя бы одна манипуляция без установления блокирования.

Естественна большая потеря времени при назначении лечебной гимнастики без предварительного выявления нарушений мышечной координации. Корректный патогенетический диагноз может быть поставлен только в тех случаях, когда определены отдельные звенья патогенеза и проанализировано их значение.

Только при этом условии после последующего лечения можно ожидать определенных результатов. Таким образом, необходимо, как при неврологическом исследовании, систематически продвигаться от периферии к центру, а затем приступать к лечению согласно полученным данным.

Однако случается, что результаты не соответствуют нашим ожиданиям. Причиной этого может быть повреждение, которое вызывает повышенное ноцицептивное раздражение и искажает клиническую картину, о котором пациент и не подозревает.

Нам представляется целесообразным остановиться на таком понятии, как хруст в суставе, в большинстве случаев сопровождающий успешную манипуляцию. Известно, что этот феномен может быть и в здоровых суставах конечностей и позвоночника, не имея никакого значения (например, хруст при протягивании пальцев на руке), и напротив, от наших пациентов мы знаем, что болевые ощущения часто возникают у них после зловещего треска в суставах в области крестца или поясницы, и нам понятно, что это явление следует расценивать как анамнестический признак.

При манипуляционном лечении не всегда удачный прием сопровождается хрустом в суставе, однако опыт показывает, что в большинстве случаев этот хруст указывает на успех манипуляции, и именно в этих случаях возникает типичный рефлекторный феномен (гипотония мышц, ощущение тепла и т. д.). Даже простая мануальная тракция особенно эффективна, если при ней возникает хруст в суставе.

При длительном наблюдении можно на слух отличить обычный хруст, который можно вызвать в любом суставе, от того характерного щелчка, который возникает при освобождении блокированного сустава. Terrier считает, что обычный хруст в суставе в позвоночнике не может повторяться через короткий промежуток времени.

При лечении блокированного сустава бывает, что первая осторожная манипуляция не дает эффекта, вызывая только обычный хруст в нем, однако при повторной манипуляции возникает повторный характерный щелчок. Такая разница в акустическом феномене указывает на существенное различие между обычным хрустом в суставе и процессом устранения блокирования.

Общее между ними то, что структура, порождающая этот акустический феномен, по всей вероятности, и есть сам сустав. Когда позднее будем рассматривать сущность блокирования сустава, этот вывод сыграет свою роль.

Однако не стоит и переоценивать значение этого феномена: если при манипуляционном приеме он говорит о достигнутом успехе, то при мобилизации в большинстве случаев блокирование снимается без этого феномена. Мы можем далее входить в эту проблему - только обсуждения обратимого блокирования суставов.
Способы диагностики величины функциональной разницы длины нижних конечностей (ФРДНК)
Определение величины ФРДНК представляет собой достаточно сложную задачу. В настоящее время известно большое количество способов и устройств для определения этой величины, однако каждый из них имеет существенные методические и конструктивные недостатки, которые не позволяют с достаточной точностью определить значение ФРДНК, а иногда приводят к ложной диагностике.

Условно все известные способы определения величины функциональной разницы длины нижних конечностей можно разделить на три группы:

1. Визуальный осмотр и пальпация;
2. Рентгенологические методики измерения;
3. Антропометрия.
Визуальный осмотр и пальпация
По литературным данным, наиболее распространённым способом визуальной и пальпаторной диагностики наличия функциональной разницы длины нижних конечностей является определение уровней расположения обеих половин таза. У пациента, находящегося в вертикальном положении, врач фиксирует пальцами самые высокие точки на гребнях подвздошных костей или их задние верхние ости и визуально сравнивает их уровни. J. G. Тrаvell и D. G. Simons считают, что для осмотра больной должен стать к врачу спиной (ноги вместе, колени выпрямлены).

Разница в длине ног определяется при пальпации гребней подвздошных костей или их задних верхних остей. У больного следует осмотреть позвоночник на предмет сколиоза в грудном и поясничном отделах, наличие наклона оси плечевого пояса, а также положение лопаток, которое определяется пальпацией уровней стояния их нижних углов.

Для приблизительной коррекции короткой ноги авторы предлагают подкладывать под нее пачку бумаги или небольшой журнал, при этом больной не должен испытывать каких-либо неудобств. В течение одной - двух минут с больным поддерживают разговор и настраивают его на то, чтобы он расслабился и распределил вес тела на обе ноги.

При подъёме короткой ноги мышцы, компенсировавшие разницу в длине ног, освобождаются от этой функции и расслабляются. Это дает возможность более точно скомпенсировать разницу в длине ног, дополнительно поднимая короткую ногу до тех нор, пока таз и плечи не выровняются по горизонтали и, самое главное, пока не выровняется позвоночник.

Для уверенности в точности коррекции короткую ногу поднимают ещё на 1-2 мм, и если коррекция была действительно точной, то таз, а иногда и плечевой пояс в результате излишнего подъема ноги наклоняются в противоположную от неё сторону.

Описанный выше способ измерения величины ФРДНК с помощью пачки бумаги или журнала вряд ли можно воспринимать всерьёз с точки зрения точности получаемых данных.

По мнению В. J. Sicuranza и соавторов, при визуальном осмотре необходимо обратить внимание на следующие симптомы. Рука на стороне короткой ноги отклонена от туловища в сторону, тогда как другая рука прижата к нему. На стороне длинной ноги талия и выпячивание бедра более выражены.

На стороне короткой ноги ягодичная складка опущена. На боку со стороны, противоположной выпуклости дуги поясничного отдела позвоночника, находится значительно больше кожных складок. Авторы также отмечают, что в ряде случаев для определения наличия ФРДНК проводят пальпаторное сопоставление высоты расположения больших вертелов бедренных костей.

Оригинальный способ определения наличия функциональной разницы длины нижних конечностей предложил R. Maigne. Пациента просят покачать вперёд - назад сначала одной, а затем другой ногой. При этом короткая нога качается свободно при незначительном изменении положения тела, тогда как для качания длинной ногой пациент вынужден сместить половину таза на этой стороне вверх, чтобы ступня не задевала пол.

В тех случаях, когда визуальные и пальпаторные данные наличия ФРДНК разноречивы, особенно когда сколиоз остаётся после выравнивания уровней тазобедренных суставов, следует искать возможный перекос положения крестца, т. е. скрученный таз.

Подводя итог сказанному выше, надо отметить, что визуальный осмотр и пальпация лишь с большей или меньшей степенью вероятности позволяют врачу заподозрить наличие у пациента ФРДНК. Существенным недостатком описанных методов является невозможность точного определения величины функциональной разницы длины нижних конечностей.

Наличие ФРДНК, как известно, приводит к асимметрии распределения статических и динамических нагрузок на каждую из нижних конечностей. На ногу, имеющую большую функциональную длину, приходится большая нагрузка.
Методика компьютернотомографического исследования позвоночных двигательных сегментов
КТ-исследование ПДС с целью диагностики дегенеративно-дистрофической патологии требует методики более высокой разрешающей способности, чем при исследовании других органов. В частности, размер pixel должен составлять не менее 1 мм. Толщины среза 4-5 мм обычно достаточно для адекватной визуализации вещества диска, костных структур, дурального мешка и его содержимого. Более тонкие срезы 1,5-2 мм применяют для уточнения мелких деталей.

Положение пациента во время исследования - лёжа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, чем достигается сглаживание физиологического поясничного лордоза.

Исследование начинается с произведения обзорного снимка - боковой томограммы. Большинство авторов рекомендуют методику наклона гентри (сканирующего устройства) соответственно плоскости исследуемого ПДС. Установка уровней срезов и угла наклона гентри производится но боковой томограмме.

Для визуализации спинномозгового корешка на всем его интраспинальном протяжении необходимо, чтобы срезы выполнялись от уровня дужки вышележащего позвонка до уровня дужки нижележащего позвонка. При необходимости получения реформированного изображения, в связи с этим, в реформацию будет включаться только один ПДС.

medbe.ru