Развитие заболеваний связанных с ожирением

Имеется довольно большой и многоплановый материал, подтверждающий, что артериальная гипертония, дислипидемия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и инсулиннезависимый сахарный диабет имеют причинную связь с ожирением.

Или, другими словами, определенные изменения в регуляции метаболизма и в самом метаболизме, закономерно возникающие при ожирении, закономерно ведут к развитию этих заболеваний.

В этом убеждают нас и эпидемиологические исследования, показывающие, что у людей с избыточным весом риск развития перечисленных выше заболеваний значительно превосходит таковой у лиц с нормальной массой тела. (Bray G. A, 1998; Lean M. E. J., 1998; Kannel W.B., 2000).

Известно так же, что если эти заболевания уже имеются, то успешное снижение избыточной массы тела позволяет уменьшить их проявления, улучшить контроль, или добиться ремиссии (Lean M.E., 1998, Крюков Н.Н. и соавт., 1998; Гинзбург М.М. и соавт., 2000).

Определенным прогрессом в наших представлениях о механизмах, ведущих к развитию этих заболеваний при ожирении явилась разработка концепции метаболического синдрома. Приоритет в описании данного метаболического синдрома (МС) принадлежит G. Reaven, который в 1988 году описал так называемый синдром Х, или синдром инсулинорезистентности, объединяющий по механизмам возникновения артериальную гипертонию (АГ), инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД), дислипидемию и атеросклероз (Reaven G.M., 1988). Как полагают, именно инсулинорезистентность (ИР) и компенсирующий ее гиперинсулинизм (ГИ) являются основным патогенетическим звеном развития МС (рис 1).

Полагают, что инсулинрезистентность и гиперинсулинизм, задействуя ряд известных или предполагаемых механизмов, способствуют повышению артериального давления (АД), развитию дислипидемии и далее атеросклероза. Наконец, инсулинорезистентность может прямо вести к нарушению толерантности к углеводам и к развитию ИНСД (DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991, Гинзбург М. М. Козупица Г.С., 1997, Оганов Р.Г. и соавторы, 1998, Джанашия П.Х., Диденко В.А. 1999, Гинзбург М.М. и соавторы, 2000, Reaven G.M., 2000, Kraegen E.W., et al., 2001).

Многими авторами отмечается связь метаболического синдрома и ожирения, особенно абдоминального (Hodge A.M., et al., 1996, Yip I., et al., 2001). Высказывается точка зрения, что абдоминальное ожирение тоже следует включать в метаболический синдром (Groop L, Orho-Melander M., 2001). Наконец, некоторые авторы предлагают включать в синдром и такие проявления, как нарушения в свертывающей системе крови, гиперурикемию и ночное апное (Reaven G.M. 1995, Гинзбург М.М. Козупица Г.С., 1997, Кобалава Ж.Д., 2000, Lavie P., Hoffstein V., 2001).

Укажем, что прямым следствием гипотезы G. Reaven является вывод о том, что артериальная гипертония, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсулиннезависимый сахарный диабет - заболевания, которые ранее рассматривались изолированно друг от друга и даже в рамках разных медицинских специальностей - являются не более чем возможными проявлениями одного заболевания - метаболического синдрома.

Однако столь радикальная точка зрения разделяется далеко не всеми авторами. Высказываются мнения, что в настоящее время в выделении данной нозологической формы нет необходимости, поскольку лечение АГ, ИБС и ИНСД остается традиционным, а определение инсулинорезистентности скорее является инструментом научного поиска, чем рутинным лабораторным анализом и не может использоваться в широкой клинической практике.

Существуют и взгляды, пытающиеся две эти крайности примирить. Некоторые авторы полагают, что о метаболическом синдроме следует говорить только при сочетании у одного больного нескольких синдромообразующих заболеваний.

Или нескольких заболеваний и абдоминального ожирения, или одного и более заболеваний, но при обязательном наличии лабораторно подтвержденной инсулинрезистентности. В случаях же изолированных заболеваний следует говорить об обычной артериальной гипертонии или обычной ИБС (Facchini F.S., et al., 2001).

Сложность ситуации заключается еще и в том, что в настоящее время ни одна из этих точек зрения не может быть ни полностью подтверждена, ни полностью опровергнута. Однако нельзя согласиться и с утверждениями, что данный диспут имеет чисто теоретическое (нозологическое) значение.

Дело в том, что медицине известны вполне доступные и достаточно эффективные воздействия, повышающие чувствительность тканей к инсулину. Это снижение избыточной массы тела, соблюдение диеты со сниженным содержанием жира, физические упражнения (Straznicky N.E., et al., 1999, Reaven G.M. 2000, Riccardi G, Rivellese A.A., 2000).

Обоснование метаболического синдрома как очень распространенного самостоятельного заболевания, обусловленного инсулинрезистентностью, приведет к более широкому применению этих воздействий и, в конечном счете, к оптимизации лечения проявлений метаболического синдрома.

Основываясь на современных литературных данных, можно было бы попытаться применить к МС ряд обычных критериев нозологической формы. Действительно, каждое заболевание должно иметь свое определение, этиологию, патогенез, классификацию, диагностические критерии, и, самое главное, некие единые алгоритмы профилактики и лечения. И в этом плане метаболический синдром не должен являться исключением.

Основываясь на данном подходе, мы могли бы определить метаболический синдром как некое хроническое заболевание обмена веществ, обусловленное нарушением чувствительности тканей к инсулину, наиболее частыми проявлениями которого являются артериальная гипертония, дислипидемия, атеросклероз и инсулиннезависимый сахарный диабет, выступающие изолированно или в некотором сочетании, контроль которого существенно улучшается под воздействием факторов, повышающих чувствительность тканей к инсулину.

По аналогии с другими хроническими заболеваниями мы могли бы выделить скрытые и явные формы заболевания. Например, в качестве скрытой формы метаболического синдрома можно было бы рассматривать дислипидемию без клинических проявлений атеросклероза, нарушение толерантности к углеводам, обнаруживаемое в нагрузочных пробах и т.д. Соответственно, к явным формам заболевания можно отнести наличие клиники одного или нескольких его проявлений.

medbe.ru