Подходы к лечению венозной тромбоэмболии у больных раком

Вопрос лечения венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у больных раком ставит врачей перед выбором между низкомолекулярным гепарином и пероральными антикоагулянтами.

Рандомизированные исследования, изучающие варианты лечения венозной тромбоэмболии (ВТЭ), показали, что пероральные антикоагулянты прямого действия (ПАПД) можно назначать больным раком, которые имеют низкий риск кровотечения.

С другой стороны, риски и преимущества ПАПД все еще неясны.

Новые исследования в области лечения венозной тромбоэмболии у больных раком
В систематическом обзоре на страницах Thrombosis Research доктор Мария Кристина Ведовати и ее коллеги из Университета Перуджи в Италии попытались определить возможность профилактики ВТЭ у пациентов с раком при помощи пероральных антикоагулянтов прямого действия.

Нынешние рекомендации предусматривают использование низкомолекулярного гепарина (НМГ) для профилактики венозной тромбоэмболии, а также для лечения ВТЭ при раке.

Тем не менее, в последние годы ПАПД стали стандартом лечения для общей популяции, поскольку они обеспечивают простой пероральный режим без необходимости антикоагулянтного контроля.

Доктор Ведовати и ее коллеги обследовали пациентов с онкологическими заболеваниями в амбулаторных, хирургических и стационарных условиях. Ученые установили, что при выборе антикоагулянтного средства необходимо учитывать несколько факторов, включая сопутствующие заболевания, лекарственные взаимодействия и приверженность (комплаенс) пациента.

«Хотя последние данные подтверждают жизнеспособность ПАПД, лечение больных раком с высоким риском кровотечений, желудочно-кишечными и мочеполовыми заболеваниями, требует особой осторожности, из-за чего низкомолекулярный гепарин может быть предпочтительней», - пишут авторы.

У амбулаторных пациентов с онкологическими заболеваниями, получающих химиотерапию, использование ПАПД для тромбопрофилактики дает значительные клинические и экономические преимущества. С другой стороны, возможность замены НМГ в контексте лечения остается сомнительной.

«Прежде чем ПАПД станут приемлемым вариантом лечения связанных с раком эпизодов венозной тромбоэмболии, их необходимо непосредственно сравнить с НМГ», - отмечают исследователи.

Риск связанных с раком тромбоэмболических явлений тесно связан со стадией и типом рака. Например, метастатический рак, опухоли поджелудочной железы и желудка чаще других сопровождаются ВТЭ.

В настоящее время плановая тромбопрофилактика большинству пациентов не рекомендуется.

Доктор Кэрри Леннеман из Кардиоонкологической клиники Бирмингема при Университете Алабамы (США), считает, что фармацевтические компании должны включать пациентов с разными типами рака при подготовке клинических испытаний по изучению пероральных антикоагулянтов.

«Люди, пережившие рак, являются одной из самых больших и сложных групп пациентов. Нам необходимы основанные на фактических данных рекомендации для этих пациентов из ранних клинических испытаний», - говорит доктор Леннеман.

Исследовательница констатирует, что пациентов с раком часто исключают из клинических испытаний из-за высокого риска или опасений, что они могут прожить недостаточно долго для эффективного наблюдения.

Когда ривароксабан и апиксабан заменяют гепарин?
Доктор Эдвард Спангенталь, клинический руководитель по кардиологии в Центре лечения рака Roswell Park (Буффало, штат Нью-Йорк), говорит: «Предыдущие исследования показали, что НМГ более эффективен для профилактики ВТЭ по сравнению с плацебо, но связан с высоким риском кровотечений».

В связи с этой особенностью американские руководства предлагают использовать низкомолекулярный гепарин только у пациентов с очень высоким риском тромбоэмболии (например, при множественной миеломе).

Спангенталь отметил, что клинические испытания CASSINI и AVERT, в которых оценивались методы тромбопрофилактики у пациентов с раком и высоким риском развития ВТЭ, показали снижение частоты возникновения тромбов благодаря пероральным антикоагулянтам прямого действия.

«Из-за их низкой стоимости и простоты приема, а также из-за благоприятных результатов я планирую использовать ПАПД как препараты выбора для лечения больных раком с фибрилляцией предсердий или ВТЭ. При условии, что у пациентов низкий риск кровотечений и не ожидается взаимодействий между антикоагулянтами и химиотерапией», - заявил доктор Спангенталь.

Далее доктор сказал, что больные раком с ВТЭ должны получать антикоагулянты пожизненно, если только их рак не считается излеченным с небольшим риском рецидива. Он также заявил, что пациентам с низким риском может потребоваться от 6 до 12 месяцев антикоагулянтной терапии.

«У пациентов с онкологическими заболеваниями с очень высоким риском ВТЭ можно рассматривать низкие дозы ривароксабана или апиксабана вместо НМГ, но полезно было бы провести непосредственное сравнение их. Я полагаю, что для специализированных обществ, таких как Американская кардиологическая ассоциация, важно регулярно обновлять свои руководства, давая практикующим врачам наиболее актуальные рекомендации по этому вопросу», - добавил эксперт.

На данный момент следующие авторитетные организации рекомендуют использовать низкомолекулярный гепарин для краткосрочного и долгосрочного лечения ВТЭ у больных раком:

• Американский колледж торакальных врачей
• Американское общество клинической онкологии
• Британский комитет по стандартам гематологии
• Европейское общество медицинской онкологии
• Национальная всеобщая онкологическая сеть США и др.

Являются ли результаты CASSINI и AVERT окончательными?

Насколько важен способ приема, если большинство пациентов предпочитает таблетки ПАПД ежедневным подкожным инъекциям?

В лечении венозной тромбоэмболии у больных раком много пробелов, которые предстоит заполнить.

medbe.ru